Rozciąganie zasięgu – Stanie się głównym dostawcą uzależnień od leków

W naszej służbie konsultacyjnej dotyczącej chorób zakaźnych (ID) ostatnio dbaliśmy o pana C., młodego mężczyznę z zapaleniem wsierdzia zastawki trójdzielnej Staphylococcus aureus, septycznym zapaleniem stawów i ropniakiem, które były konsekwencjami jego zaburzenia używania opioidów (OUD). Kilka lat wcześniej zaczął przyjmować oksykodon na imprezach, a ostatecznie, kiedy koszt pigułek stał się zaporowy, posunął się naprzód do wstrzyknięcia heroiny. Jego dni zostały pochłonięte przez logistykę związaną z uzyskaniem heroiny, aby powstrzymać wyczerpujący cykl wycofywania opioidów. Pomimo głębokiego pragnienia zaprzestania używania, początkowo był on ambiwalentny, gdy zaproponowaliśmy rozpoczęcie leczenia buprenorfiną, która jest powszechnie współpodawana z naloksonem jako Suboxone (Reckitt Benckiser). Doktorze – powiedział – musisz zrozumieć, że jako uzależniony, najbardziej przerażająca jest teraz idea umieszczenia innego opioidu w moim ciele, nawet jeśli to mi pomoże.
Chociaż pan C. dobrze radził sobie z buprenorfiną w przeszłości, zbierając kilka miesięcy zdrowienia, poczuł się przytłoczony perspektywą ponownego rozpoczęcia procesu. W kilka dni po ustabilizowaniu się jego stanu klinicznego, a służby ID określiły jego kurs antybiotykowy, odwiedzaliśmy pana C. na oddziale. Zderzyliśmy się z podwójnymi imperatywami, aby leczyć jego infekcję i jego OUD, aby zmniejszyć jego bliską szansę śmierci z powodu przedawkowania lub nawrotu infekcji. Podczas naszych wizyt omawialiśmy jego rozwiązujący ropniak, ale także jego apetyt, objawy odstawienia i gotowość do rozpoczęcia leczenia buprenorfiną. W dniu poprzedzającym jego zwolnienie, w obliczu zbliżającego się nawrotu, pan C. uznał, że jest gotowy. Tego popołudnia ukończyliśmy obserwowaną indukcję buprenorfiną i umawialiśmy się na wizytę w następnym tygodniu w klinice ID dla trwającej terapii buprenorfiną i antybiotykami.
Ponieważ używanie opiatów i epidemia przedawkowania niszczą Stany Zjednoczone, świadczenie o fizycznych i psychospołecznych konsekwencjach uzależnienia stało się częścią codziennej pracy wielu lekarzy. Pomimo naszej pozycji na linii frontu epidemii, niezwykłą rzeczywistością jest to, że jesteśmy systematycznie niedorozwinięci i nie angażujemy się w wysiłki na rzecz leczenia uzależnień.1 Chociaż podjęliśmy kroki w kierunku uznania naszego zawodu za współudział w korzeniach epidemii, większość lekarzy czuje się sparaliżowana, jeśli chodzi o wprowadzanie zmian dla poszczególnych pacjentów.
Historia medycyny jest po części historią lekarzy rozciągającą zakres ich praktyki, aby odpowiedzieć na palące potrzeby swoich czasów. W obliczu OUD, możliwej do leczenia choroby z uderzającą zdolnością do szybkiego i ostatecznego zmienienia życia naszych pacjentów, ich rodzin i społeczności, którym służymy, byliśmy spóźnieni i nieefektywni w naszej reakcji. W ostatnich latach nasiliła się liczba hospitalizacji z powodu medycznych konsekwencji OUD, aw samym 2015 r. Ponad 33 000 osób zmarło w Stanach Zjednoczonych przed przedawkowaniem uzależnienia od opioidów.2 Jednak wskaźniki aktywnego zaangażowania lekarzy w leczenie uzależnień pozostają zawstydzająco niskie .
W pewnym momencie stało się kulturowo dopuszczalne leczenie wszystkich schorzeń u pacjenta, z wyjątkiem uzależnienia. To diagnoza wciąż często i fałszywie uważana za nieuleczalną – wygodne założenie kierowane przez piętno przeciwko ludziom z tą chorobą. Specjaliści ID byli historycznie gorącymi zwolennikami sprawiedliwości społecznej i zdrowia publicznego, broniąc pacjentów na marginesie społeczeństwa, który stygmatyzuje choroby. W epoce epidemii opiatów leczenie zakażeń zagrażających życiu, wynikających z zażywania narkotyków w zastrzykach, stanowi coraz większą część naszej praktyki. Zbyt często jednak zakażenia, które traktujemy jako rozwiązanie, a leżące u ich podstaw zaburzenia związane z używaniem substancji, pozostawiają wiele do myślenia.
Zgodnie z federalną ustawą o uzależnieniach od narkotyków z 2000 r. Lekarze rejestrujący się w administracji ds. Zwalczania narkotyków, niezależnie od ich subspecjalności, mogą otrzymać zwolnienie w celu przepisania buprenorfiny do leczenia OUD po 8 godzinach szkolenia. Według Agencji ds. Nadużywania Substancji i Mentalnej Opieki Zdrowotnej, organ federalny, który nadzoruje program zwolnień z powodu buprenorfiny, obecnie istnieje 37 448 lekarzy z takim zwolnieniem, 3 stanowią jedynie około 4% wszystkich aktywnych zawodowo lekarzy amerykańskich4. W skali kraju dystrybucja lekarzy z odstąpieniem jest rażąco nierówna, a wiele cierpiących społeczności pozostawia niewiele lub nie ma możliwości leczenia buprenorfiną. Uzyskanie zwolnienia to jedno konkretne działanie, które wszyscy lekarze mogą podjąć, aby powstrzymać falę tej epidemii. Lekarze praktykujący w kontekstach klinicznych, w których długoterminowe przepisywanie nie jest możliwe, mogą zalecić krótki cykl leczenia buprenorfiną jako pomost do długotrwałego leczenia, którym zarządza jedna z coraz większej liczby lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i psychiatrów.
[patrz też: dentysta ursynów, sildenafil bez recepty, szczepionka rekombinowana ]

Zaszufladkowano do kategorii Bez kategorii | Otagowano , , | Możliwość komentowania Rozciąganie zasięgu – Stanie się głównym dostawcą uzależnień od leków została wyłączona

Aby pacjenci i lekarzy byli szczęśliwsi

Szybkie mierzenie odpowiednich wyników jest priorytetem w systemie opieki zdrowotnej, który coraz bardziej koncentruje się na zapewnianiu opieki o wysokiej wartości. Większość mierników jakości koncentruje się na procesach opieki lub późniejszych wynikach, takich jak przetrwanie; do niedawna mniejszy nacisk kładziono na ilościowe pomiary funkcjonalnych wyników, objawów i jakości życia. Mierzenie wyników zgłaszanych przez pacjentów (PRO) za pomocą standardowych kwestionariuszy jest jednym ze sposobów uzyskiwania tych informacji. Kolekcja PRO rozprzestrzeniała się w onkologii, gdzie była powiązana z poprawą zarządzania objawami, poprawą jakości życia i dłuższym czasem przeżycia1. Biorąc pod uwagę te korzyści, płatnicy zaczęli zachęcać dostawców do włączenia kolekcji PRO do rutynowej opieki. Na przykład model kompleksowej opieki Medicare na rzecz wspólnych wymian obejmuje zachęty finansowe dla szpitali do gromadzenia i przesyłania danych PRO dla pacjentów poddawanych planowej wymianie stawu biodrowego lub kolanowego.Szybkie mierzenie odpowiednich wyników jest priorytetem w systemie opieki zdrowotnej, który coraz bardziej koncentruje się na zapewnianiu opieki o wysokiej wartości. Większość mierników jakości koncentruje się na procesach opieki lub późniejszych wynikach, takich jak przetrwanie; do niedawna mniejszy nacisk kładziono na ilościowe pomiary funkcjonalnych wyników, objawów i jakości życia. Mierzenie wyników zgłaszanych przez pacjentów (PRO) za pomocą standardowych kwestionariuszy jest jednym ze sposobów uzyskiwania tych informacji. Kolekcja PRO rozprzestrzeniała się w onkologii, gdzie była powiązana z poprawą zarządzania objawami, poprawą jakości życia i dłuższym czasem przeżycia1. Biorąc pod uwagę te korzyści, płatnicy zaczęli zachęcać dostawców do włączenia kolekcji PRO do rutynowej opieki. Na przykład model kompleksowej opieki Medicare na rzecz wspólnych wymian obejmuje zachęty finansowe dla szpitali do gromadzenia i przesyłania danych PRO dla pacjentów poddawanych planowej wymianie stawu biodrowego lub kolanowego.Kilka instytucji wprowadziło kolekcję PRO do codziennej praktyki i osiągnęły obiecujące wyniki. Dartmouth-Hitchcock Medical Center (DHMC) zaczęło zbierać PRO do celów klinicznych i badawczych w 1998 roku. W 2009 roku badano pacjentów w DHMC Spine Center, a jedna trzecia z nich stwierdziła, że ​​włączenie PRO doprowadziło do pozytywnych zmian w ich wizytach.2 Pacjenci z DHMC mogą również korzystać z kalkulatora opartego na historycznych danych PRO, aby projektować wyniki interwencji chirurgicznych i nie-chirurgicznych dla pacjentów podobnych do nich. Wydział Chirurgii Ortopedycznej Uniwersytetu w Rochester wprowadził podstawowy zestaw PRO w 2015 r. Dane z ponad 1,1 miliona ocen PRO ukończonych do tej pory są obecnie wykorzystywane do angażowania pacjentów we wspólne podejmowanie decyzji dotyczących opcji terapeutycznych, a PRO zostały wprowadzone w ciągu 30 lat. wydziały i wydziały uniwersytetuZ naszego doświadczenia w Partners HealthCare, dużym systemie wielospecjalistycznym w Bostonie, dwoje z nas odkryło, że używanie PRO może zwiększyć satysfakcję lekarza, a także poprawić opiekę nad pacjentem. Partnerzy wprowadzili system PRO w całym 2012 r. I od tego czasu zgromadzili ponad 1,2 miliona wyników PRO w 75 klinikach z 21 specjalności, w tym z urologii, ortopedii, psychiatrii i podstawowej opieki zdrowotnej. Kolekcja PRO występuje zarówno w klinice na iPadzie, jak iw domu na preferowanych urządzeniach pacjentów.Z ponad 1500 lekarzami stosującymi PRO, Partnerzy stworzyli formalne mechanizmy sprzężenia zwrotnego, aby uzupełnić informacje zwrotne zebrane przez personel programu podczas wizyt w klinice. Partnerzy zwołują spotkania z liderami klinicznymi, ekspertami ds. Treści i ekspertami technicznymi, aby omówić korzystanie z programów PRO. Poświęcamy również segmenty specjalistycznych spotkań komisji ds. Współpracy klinicznej, aby zebrać oficjalne opinie na temat zbierania i wykorzystywania PRO. Wykorzystaliśmy te informacje do przeprowadzenia 25 jakościowych wywiadów z lekarzami i niefizycznymi dostawcami, dotyczących tego, jak PRO może wpływać zarówno na dostawców, jak i pacjentów.Początkowo duża część opinii, które otrzymaliśmy, skupiała się na obawach i wyzwaniach. Respondenci zauważyli, że po pierwszym wdrożeniu kolekcji PRO zajęło to więcej czasu i stanowiło dodatkowy etap w zajętych przepływach pracy. Inne wyzwania obejmowały trudności z sieciami bezprzewodowymi, interfejs użytkownika i projektowanie pytań, a także problemy ze sposobem, w jaki wyniki były wyświetlane dla dostawców.Jednak wraz ze wzrostem komfortu z PRO, opinie coraz bardziej podkreślały, że lekarze uważają, że zbieranie PRO jest korzystne, a nie uciążliwe. Dowody od doświadczonych użytkowników sugerują, że zbieranie PRO jest nie tylko wykonalne i dobre dla opieki klinicznej, ale może również zwiększyć satysfakcję lekarza i zapobiec wypaleniu z kilku powodów.
Zgłoszone przez pacjenta wyniki wspólnego podejmowania decyzji.Po pierwsze, PRO mogą poprawić relacje między lekarzami i pacjentami, umożliwiając usługodawcom lepsze zrozumienie objawów pacjentów. Na przykład zbieranie PRO dało chirurgom kręgosłupa ilościową miarę zakresu, w jakim pacjenci borykali się z problemem bólu pooperacyjnego. Chirurdzy mogliby wówczas podjąć odpowiednie działania, takie jak skierowanie niektórych pacjentów do psychologa behawioralnego bólu. PRO dostarczył również dostawcom bardziej zorientowane na dane rozumienie profili odzyskiwania po wykonaniu procedury. Wiedza zdobyta na podstawie tych ocen często różniła się od długotrwałych założeń lekarzy i pomagała im w lepszym sprzymierzaniu się z pacjentami podczas procesu zdrowienia (patrz wykresy).
[więcej w: gruczolak ząbkowany, znamię dysplastyczne, przychodnia wojska polskiego kielce ]

Zaszufladkowano do kategorii Bez kategorii | Otagowano , , | Możliwość komentowania Aby pacjenci i lekarzy byli szczęśliwsi została wyłączona

Federalna Rada Medycyny

Zaczynamy kolejny dzień o 7:00 rano i jeszcze raz musimy zdecydować, kto dostanie łóżko do intensywnej terapii (ICU) po planowym zabiegu chirurgicznym. 55-letnia babcia z rakiem okrężnicy? Starszy człowiek z przerzutami do wątroby? Młoda kobieta cierpiąca na ból, która potrzebuje artrodezy, aby dalej pracować, aby mogła nadal karmić swoją rodzinę? Czy powinniśmy wybierać lub odmawiać pacjentom, ponieważ mają raka? Czy powinniśmy wybierać na podstawie wieku? Na temat wcześniejszej jakości życia pacjentów? Czy też na skutki społeczne, jeśli na przykład jeden pacjent ma czworo dzieci do wychowania? Czy powinniśmy podać łóżko pacjentowi, któremu już raz musieliśmy odmówić? A może powinniśmy po prostu przestać grać w Boga i dać go temu, kto zapytał pierwszy?
Każdego dnia, na całym świecie, intensiści stają w obliczu tak okrutnych wyborów. I decydowanie, którzy pacjenci będą poddani planowej operacji, nie jest nawet naszym najbardziej ohydnym zadaniem; awaryjne przyjęcia są znacznie gorsze. Śmierć prawdopodobnie nie jest nieuchronna dla pacjenta, któremu odmówiono usunięcia nowotworu, ale niektórzy pacjenci umrą bez natychmiastowej intensywnej opieki, aby utrzymać swoje życie.
Ubóstwo jest szokujące, ale nierówność społeczna może być jeszcze gorsza. Nierówność społeczna jest cechą charakterystyczną krajów o średnich dochodach, które zazwyczaj mają dwa odrębne systemy opieki zdrowotnej, jeden publiczny i jeden prywatny. Jak możemy działać na rzecz równości w opiece zdrowotnej, traktując wszystkich pacjentów tak samo, jeśli nie wszyscy zaczynają od tego samego miejsca? Niedawno brazylijska Federalna Rada Medycyny poinformowała, że ​​osoby objęte wyłącznie systemem publicznym mają dostęp do 9,9 łóżek w szpitalu na 100 000 mieszkańców, podczas gdy osoby z prywatnym ubezpieczeniem zdrowotnym mogą liczyć na 41,4 łóżek na 100 000 osób.1 Różnica w dostępie jest jeszcze bardziej uderzająca w najbiedniejszych stanach Brazylii.
Problemy stojące przed intensyfikatorami nie ograniczają się również do liczby łóżek na OIT. Brazylijski system opieki zdrowotnej jest o krok od otchłani z powodu naszych kryzysów politycznych i gospodarczych. W 2012 r. Brazylia miała szósty największy produkt krajowy brutto (PKB) na świecie; nie tylko zajmuje obecnie dziewiąte miejsce, ale PKB na jednego mieszkańca w 2014 r. plasuje się na 80 miejscu na świecie. Ponadto Brazylia zajmuje 75. pozycję w rankingu Human Development Index (HDI, środek obejmujący takie zmienne, jak czas trwania zdrowego życia i standard życia) oraz stawki jeszcze niższe po dostosowaniu poziomu nierówności w kraju.3 Kryzys gospodarczy doprowadził do wzrostu bezrobocia, które dotknęło prywatny system opieki zdrowotnej. Ponad 1,8 miliona osób straciło ubezpieczenie zdrowotne w ciągu ostatnich 18 miesięcy, 4 zwiększając obciążenie publicznego systemu opieki zdrowotnej, który był już bliski załamania.
Kryzysy oznaczały poważne obniżki budżetu dla szpitali publicznych, w tym jednostek opieki trzeciego i czwartego stopnia, które zwykle znajdują się w szpitalach uniwersyteckich. Poza zwykłym brakiem łóżek na OIOM i personelem, mamy teraz do czynienia z niedoborem leków, testów laboratoryjnych, sprzętu i środków jednorazowego użytku. Takie braki nie są już problemem tylko w naszych najbiedniejszych ustawieniach. Jedna z podstawowych zasad naszego Unified Health System (SUS), equity, jest mocno zagrożona przez ograniczenia zasobów. Nawet w jednym z największych szpitali uniwersyteckich w najbogatszym mieście Ameryki Południowej codziennie doświadczamy tych realiów.
Pewnego niedawnego dnia poproszono mnie o zatwierdzenie procedury pozaustrojowej oksygenacji membranowej (ECMO), która nie jest typową procedurą dla naszego urządzenia. Pacjentką była 32-letnia kobieta z oporną na leczenie niewydolnością oddechową z pozaszpitalnego zapalenia płuc; czy powinniśmy umieścić ją na ECMO? Spełniła kryteria kliniczne; literatura oferuje dowody na korzyści płynące z zabiegu. Czy nie powinna otrzymać leczenia, które może ocalić jej życie i które z pewnością otrzyma w jednym z najlepszych prywatnych szpitali w Brazylii? Dlaczego jej status społeczny powinien wpływać na jej prawo do odpowiedniego leczenia? Czy publiczne szpitale odsyłające w Brazylii nie powinny być w stanie zapewnić ECMO?
Ale postawienie pacjenta na ECMO kosztuje co najmniej 6 000 $, które kupiłoby 1250 dawek meropenemu. Zasadniczo musimy zważyć prawo jednego pacjenta do życia wbrew prawu wielu innych osób, aby otrzymać podstawową opiekę, jakiej potrzebują. Dylemat etyczny jest jasny: czy powinniśmy priorytetowo traktować indywidualne potrzeby w stosunku do potrzeb grupy?
Jeśli równość jest zasadą, która nas prowadzi, ta kobieta ma takie samo prawo do opieki, jak wszyscy inni. Ale zasoby są zawsze ograniczone, nawet w bogatych krajach. Dlaczego powinniśmy dać jej ECMO? Czy to dlatego, że w naszych umysłach jej śmierć natychmiast i wyraźnie wynika z odmowy jej leczenia, podczas gdy związek między podawaniem odpowiednich antybiotyków a śmiercią jest bardziej pośredni czy mniej oczywisty? Nasza Krajowa Komisja ds. Inkorporacji Technologicznej (CONITEC), która jest odpowiedzialna za włączanie nowych technologii do publicznego systemu opieki zdrowotnej, zaprzeczyła włączeniu ECMO w 2015 r. – decyzja niewątpliwie spowodowana obawami dotyczącymi kosztów. CONITEC ma prawdopodobnie rację: ECMO jest drogą terapią, która zaoszczędziłaby życie kilku pacjentom, a jej stosowanie powinno być ograniczone do instytucje referencyjne. Jeśli CONITEC zatwierdził ECMO, jego stosowanie nie byłoby już ograniczone, ponieważ mamy dodatkowe obawy: postępowanie sądowe w sprawie opieki zdrowotnej. Jeśli nowa technologia lub lek zostanie włączona do systemu publicznego, czy jego stosowanie będzie zawsze oparte na decyzjach podejmowanych przez wysoko wykwalifikowanych lekarzy w instytucjach przekazujących, czy też będą pozostawione sędziom, którzy otrzymają żądania od pacjentów i rodzin? W całej Brazylii ludzie zwracają się do sądów, aby uzyskać lepszą opiekę zdrowotną, zazwyczaj w celu uzyskania dostępu do łóżka na OIOM lub kosztownych terapii.5 Spory związane z opieką zdrowotną mogą nakładać ciężkie i niezrównoważone obciążenia na budżet miasta i budżetu państwa. To, co wydaje się sprawiedliwe pod względem zdrowotnym, może kolidować z zasadą sprawiedliwości SUS. Sędziowie zwykle opierają swoje decyzje wyłącznie na prawie. Zgodnie z konstytucją brazylijską prawo do zdrowia przysługuje wszystkim obywatelom i jest obowiązkiem państwa. Judycyzacja może pomóc w zapewnieniu powszechnej opieki zdrowotnej o wysokiej jakości, ale została wykorzystana niezgodnie z przeznaczeniem jako narzędzie do pogłębiania nierówności. Jeśli chodzi o prawo, jeśli rodzina 90-letniego pacjenta z chorobą Alzheimera wygrywa proces sądowy, nie ma znaczenia, czy młody ojciec czeka na łóżko ICU. Ze względu na wzrost liczby spraw sądowych w zakresie opieki zdrowotnej priorytety kliniczne nie są już najważniejsze. W niektórych stanach brazylijskich brak łóżek na OIT prowadzi do codziennych spraw sądowych, ponieważ ludzie próbują zapewnić sobie lub swoim krewnym wstęp na oddział intensywnej terapii. Intensywistom grozi więzienie za nieprzestrzeganie decyzji sędziów, nawet jeśli nie ma dostępnych miejsc na OIOM. Takie spory doprowadziły do ​​odwrócenia obowiązków: to powinna być odpowiedzialność rządu, a nie lekarza, aby zapewnić, że każda osoba, która potrzebuje łóżka OIOM, dostanie taką.
[przypisy: plan biegania dla początkujących, laryngolog w dublinie, nfz kielce przeglądarka skierowań ]

Zaszufladkowano do kategorii Bez kategorii | Otagowano , , | Możliwość komentowania Federalna Rada Medycyny została wyłączona

Zaniedbane – opieka nad chorymi na raka i zdrowie psychiczne na obszarach wiejskich Ameryki

Moją pierwszą myślą, gdy oglądałem obrazy CT, było dość fantastyczne wyobrażenie, że guz na ekranie monitora nie może być prawdziwy. Zniszczyło nie tylko miejsce, w którym powinna znajdować się pierś, ale także całą ścianę klatki piersiowej. Odległe nasiona rozprzestrzeniły się również na wątrobę i kości, ale te stosunkowo małe przerzuty córki były karłowate przez ich masywnego progenitora. Mój umysł nie mógł pogodzić się z tym, że guz tak duży mógłby istnieć bez zabicia jego gospodarza.
Potem zastanawiałem się, jak to się stało. W jakiś sposób żyjąca, oddychająca kobieta nosiła tego guza – przez wiele miesięcy, jeśli nie lat, oceniając według rozmiaru. Wszystko bez opieki medycznej aż do teraz, według mojego kolegi, który wezwał mnie do konsultacji. Nawet w Stanach Zjednoczonych taka prezentacja jest dość powszechnym zjawiskiem, że każdy pierwszoroczniak onkologii może powiedzieć ci o jej nazwie: zaniedbany rak piersi, co oznacza, że ​​kobieta zaniedbała podjęcia odpowiednich działań w celu leczenia raka . Czynniki, które przyczyniają się do takich sytuacji, są złożone i słabo zrozumiałe 1 i zastanawiałem się w tym przypadku, tak jak w poprzednich przypadkach, co może leżeć u podstaw takiego zaniedbania?
W chwili, gdy przeszedłem przez drzwi pacjenta, wiedziałem: presja wywierana na nacisk i styczne skojarzenia zaburzeń dwubiegunowych uderzają we mnie potężną siłą. Jej procesy myślowe były jak orkiestra bez dyrygenta, wszyscy muzycy próbowali się nawzajem prześcignąć. Ale wśród kakofonii można było od czasu do czasu dostrzec melodie, jeśli nie próbowano wyciszyć hałasu, ale zamiast tego trzymały się bardzo cicho i słuchały uważnie.
Jedna z tych melodii była mi znana: na początku pacjentka nie wierzyła, że ​​może to być rak, chociaż przyznała się do takiej możliwości. Miała plan użycia różnych alternatywnych metod leczenia i do ewentualnego wykonania biopsji, gdyby nie zadziałały; pomyślała, że ​​to, że terapia nie działa, oznacza, że ​​musi to być infekcja.
Druga melodia opowiedziała historię terroru, jakiego doświadczyła jako bardzo małe dziecko, które obserwowało leczenie raka u krewnego i jego skutki, w tym wypadanie włosów. Obawiała się, że zostaną na nią nałożone podobne zabiegi. Jej wygląd był dla niej ważny. Zauważyłem, że mimo pobytu w szpitalu poświęciła czas na zastosowanie makijażu. Miała na sobie jaskrawoczerwoną szminkę, ale kolor rozlał się na brzegach jej ust, jakby dziecko zabarwiło się poza liniami. Później uświadomiłem sobie, że musiała go zastosować do swojej niedominującej lewej ręki – straciła funkcję prawej ręki, ponieważ guz zniszczył splot ramienny.
Powiedziałem pacjentce i jej rodzinie o białku HER2 i terapii celowanych, które nie spowodowały utraty włosów. Miałem nadzieję, że zaoferujemy jej trochę palliacji. Pierwszy cykl przebiegał gładko, a ona była wylewna w swojej wdzięczności. Ale niedługo po tym, jak wróciła do domu, zaczęły się telefony od jej rodziny. Nie pozwoliła wejść do domowej przychodni pielęgniarskiej. Nie brała lekarstw ani nie pozwalała nikomu zmieniać opatrunków. Zrozpaczony, gdy odmówiła powrotu do kliniki na kolejne cykle leczenia.
Jej rodzina miała własny powód do dzielenia się, opisując kochającą matkę i żywotnego członka społeczności. Jej dorosłe dzieci wychowywały teraz własne małe dzieci. Dopiero w ostatnich latach zaczęli obserwować niezwykłe zachowania. W końcu, z miłości i troski, kazali jej bezwiednie poświęcić się ocenie psychiatrycznej. Czuła się zdradzona przez swoją rodzinę i nadal odczuwali okropne poczucie winy z powodu tej decyzji. Czytała obszernie o prawach pacjentów, aby nigdy nie była hospitalizowana wbrew jej woli.
Rodzina była w związku z tym zgodna, że ​​nie będą starali się zmusić żadnego rodzaju do leczenia choroby afektywnej dwubiegunowej, nawet jeśli wyraźnie zauważą, że wpłynęło to negatywnie na zdolność jej lekarzy do leczenia raka. Podziwiałem miłość rodziny i wsparcie matki, ale byłem sfrustrowany i martwiłem się, że podjęli decyzję, która ograniczyła leczenie raka – leczenie, które, choć nie leczące, może zmniejszyć jej cierpienie i przedłużyć sensowne życie. Miała tylko 50 lat.
W dalszym ciągu odmawiała przyjęcia do domu jakiejkolwiek opieki zdrowotnej lub hospicjum. Przepisałam leki na komfort, ale rzadko pozwalała rodzinie na ich podawanie. Gdy wyczerpana rodzina nie mogła sobie z tym poradzić, z desperacji przywieźli ją do szpitala. Kiedy poszłam się z nią zobaczyć, spała wygodnie, przyjmując w końcu leki przeciwbólowe. Czułem się nieswojo z uścisków, które dała mi rodzina. Zmarła spokojnie dwa dni później.
Jej śmierć pozostawiła we mnie poczucie głębokiej porażki. Jakie dobre były terapie celowane, kiedy współistniejąca choroba psychiczna uniemożliwiła im ich przyjęcie? I nie mogłem złagodzić jej cierpienia aż do ostatnich dni życia. Onkolodzy nie tylko przepisują chemioterapię – duża część naszej praktyki polega na opiece nad ludźmi pod koniec życia. Nie mogłem zapewnić tej opieki, ponieważ brakowało mi narzędzi i training przezwyciężyć barierę choroby psychicznej. Społeczność, w której ćwiczę, odzwierciedla niedostatek innych ośrodków wiejskich w Stanach Zjednoczonych (i na całym świecie) w zakresie niedoboru psychiatrycznych placówek opieki zdrowotnej. Około 4000 niedoborów profesjonalnego zdrowia psychicznego zostało niedawno zidentyfikowanych w Stanach Zjednoczonych, określonych jako mających mniej niż 1 psychiatrę na 30 000 osób.2 Kiedy przeprowadziłem wyszukiwanie w moim własnym hrabstwie (hrabstwo Clatsop, Oregon) na stronie internetowej administracji zasobami i usługami służby zdrowia , stół pokazał mi to, co już wiedziałem: mamy 0 psychiatrów na 100 000 osób. Przypomniałem sobie fragment z książki Bryana Stevensona Just Mercy, w którym porównuje on oczekiwania ludzi do przezwyciężenia problemów zdrowia psychicznego bez zapewnienia zasobów do mówienia ludziom, którzy nie mają nóg że jeśli nie potrafią wspiąć się po schodach, są leniwi. Zanim moja pacjentka umarła, jej rodzina powiedziała mi, że nie dowiedzieli się o guzie w piersi, dopóki pewnego dnia nie spytali o dziwną wypukłość pod nią. koszula. Nie zdawali sobie sprawy, jak zaawansowana jest jej choroba, aż do dnia, kiedy po raz pierwszy spotkałem ją w szpitalu. Zapytali mnie, jaki byłby wynik, gdyby nie ukryła ich przed nimi i wcześniej szukała opieki. Miałem ochotę odpowiedzieć na to pytanie w sposób akademicki, mówiąc im o wskaźnikach powodzenia najnowszych neoadiuwantowych schematów skojarzonych czterech leków, określając typowy schemat leczenia. przebieg chemioterapii neoadjuwantowej, chirurgii, radioterapii uzupełniającej oraz 1 rok terapii uzupełniającej trastuzumabem. Ale wyobrażałem sobie pacjenta przychodzącego do mnie w fikcyjnej przeszłości na wcześniejszym etapie choroby. Bez leczenia jej choroby psychicznej byłaby bardzo mało prawdopodobne, by zgodziła się na taką terapię, nie mówiąc już o jej zakończeniu. Mógłaby poddać się zabiegowi operacyjnemu, gdyby przedstawiła się, gdy rak był na operacyjnym etapie, ale też mogła nie zgodzić się na to. Bez względu na to, że bez pełnego leczenia adjuwantowego dla nowotworu o wysokim ryzyku, nowotworu z dodatnim względem HER2, w ciągu miesięcy i lat nieuchronnie wystąpiłaby choroba przerzutowa. Zamiast tego, znalazłem się delikatnie, odpowiadając: To samo. Myślę, że to było to samo. Rodzina kiwnęła głową w porozumieniu, mówiąc, że oni też tak myślą – że w końcu rak był tylko najsmutniejszym końcowym rozdziałem w niszczycielskiej historii nieleczonej choroby psychicznej, prawdziwego zaniedbania.
[więcej w: gruczolak ząbkowany, znamię dysplastyczne, przychodnia wojska polskiego kielce ]

Zaszufladkowano do kategorii Bez kategorii | Otagowano , , | Możliwość komentowania Zaniedbane – opieka nad chorymi na raka i zdrowie psychiczne na obszarach wiejskich Ameryki została wyłączona

Ograniczanie kosztów i Koordynacja opieki

Nikt nie lubi odpadów ani fragmentacji. Dowody na to, że oba są cechą charakterystyczną amerykańskiego systemu opieki zdrowotnej, podsyciły debatę nad tym, jak przeprojektować systemy płatności i dostaw, by wykorzenić nieefektywność. W obliczu szerszych imperatywów ograniczania kosztów i poprawy jakości narracja wyłoniła się z debaty, która obecnie dominuje w polityce: koordynacja opieki nie tylko poprawia wyniki, ale także obniża koszty.
Choć atrakcyjne, to nie jest oparte na dowodach. Badania programów lub modeli ćwiczeniowych opracowanych w celu poprawy koordynacji i zarządzania opieką nad pacjentami z wieloma chorobami i wieloma dostawcami wykazały minimalne, jeśli w ogóle, stałe oszczędności.1 Istnieje kilka przyczyn tego braku oszczędności. Po pierwsze, wysiłki mające na celu koordynację opieki i poprawę wyników pacjentów odpowiednio obejmują interwencje mające na celu poprawienie niedostatecznego wykorzystania i zapewnienie szybkiego dostępu do opieki. W odosobnieniu wysiłki te mają tendencję do zwiększania korzystania z opieki, co najmniej częściowo negując wszelkie ograniczenia możliwej do uniknięcia lub niepotrzebnej opieki wynikającej z koordynacji.
Po drugie, liczba potrzebna do leczenia jest większa niż jeden: w przypadku każdego kosztownego powikłania, które zostało uniemożliwione na pacjenta w ciągu roku, program koordynacji opieki musi zarządzać opieką dla wielu pacjentów, nawet jeśli selektywnie jest skierowany do pacjentów wysokiego ryzyka. Po trzecie, koordynacja opieki jest kosztowna. Nawet jeśli program koordynacji zmniejsza wydatki na niepotrzebną lub możliwą do uniknięcia opiekę, koszty technologii informacyjnej, personelu i innych zasobów częściowo rekompensują lub przekraczają te redukcje. Tak więc nagła redukcja hospitalizacji i readmisji stanowi kompensatę kosztów koordynacji opieki, a nie oszczędności netto.
Niemniej jednak koordynacja opieki jest powszechnie uważana za wiodącą strategię osiągania oszczędności w ramach nowych modeli płatności, takich jak organizacja odpowiedzialna za opiekę Medicare (ACO) i programy płatności pakietowych. Na przykład, chociaż takie modele płatności oferują zachęty do ograniczania wydatków za pomocą dowolnego mechanizmu, Centra Medicare i Medicaid Services określa je w kategoriach skupionych prawie wyłącznie na koordynacji opieki.2
Projektowanie i wdrażanie programów koordynacji opieki może niewątpliwie ulec poprawie, a dobre programy mogą się załamać nawet finansowo. Wygląda na to, że takie programy nie są jasne, ponieważ definicja koordynacji opieki została zmącona retoryką, która wyprzedziła dowody. Zazwyczaj koordynacja opieki jest zdefiniowana jako zestaw skoncentrowanych na pacjencie działań mających na celu integrację opieki w ramach usług, specjalności lub ustawień, z podłużnymi inwestycjami specyficznymi dla pacjenta w celu zachęcenia do zaangażowania się w plan leczenia. Chociaż takie wysiłki mogłyby w wiarygodny sposób zapobiec powtórnym testom, błędom medycznym i negatywnym konsekwencjom skalistych przejść lub źle zarządzanej choroby przewlekłej, wysiłki koordynacyjne nie mogą przecinać się z głównymi przyczynami nieostrożnej opieki.
Bardziej bezpośrednie, mniej kosztowne strategie ograniczania nadużywania zamiast tego skupiałyby się na tym, by dostawcy mieli mniej. Ograniczanie świadczenia usług o niskiej wartości, takich jak obrazowanie w przypadku bólu krzyża, na przykład zwykle nie wymaga koordynacji opieki ani modyfikacji zachowania pacjenta. Świadoma koordynacja opieki może potencjalnie zwiększyć wysiłki mające na celu zachęcanie do podejmowania decyzji opartych na dowodach – na przykład poprzez ostrzeganie głównych dostawców usług medycznych, gdy pacjentom oferowane są nieskuteczne procedury, ale dobrze skoordynowana opieka może być nadal marnotrawstwem.
Dlaczego zatem pojęcia takie jak efektywność, wartość i zginanie krzywej kosztów stają się niemal nieodłączne od koordynacji opieki w języku ojczystym polityki zdrowotnej USA? A jakie są niebezpieczeństwa związane z promulgowaniem tego mitu, że koordynacja opieki jest drogą do oszczędności?
Odpowiedź na pierwsze pytanie jest kwestią polityczną. Choć nikt nie lubi marnować, nikt nie lubi racjonowania. Pomysł, że mniej znaczy więcej, to trudna sprzedaż. Z drugiej strony koncepcja koordynacji opieki spowalniająca wzrost kosztów wspiera romantyczne przekonanie, że gdybyśmy mogli zrobić więcej dla pacjentów, zmaterializowałyby się oszczędności. Jednak, jak wykazały badania w dziedzinie usług zdrowotnych i ekonomiki zdrowia, jedynym gwarantowanym wynikiem jest więcej.
Ograniczanie kosztów i koordynacja opieki stwarza wiele potencjalnych niebezpieczeństw. Na początek powoduje to, że zasługi w zakresie koordynacji opieki są oceniane na podstawie oszczędności, co zmniejsza znaczenie samej opieki koordynowanej jako wartościowego celu – sposobu na poprawę doświadczeń pacjentów i poprawę wyników, nawet jeśli nie zmniejsza to wykorzystania ani nie przynosi oszczędności . Wczesne oceny programów ACO Medicare, na przykład, sugerują, że ich zarządzanie opieką i wysiłki koordynacyjne znacznie poprawiły doświadczenia pacjentów, ale nie stały się częstością hospitalizacji z powodu ambulatoryjnych warunków opieki 3. Osiągnięcie tych wyników powinno być uważane za sukces.
Przekonanie, że koordynacja opieki powinna obejmować koszty, może również zapobiec powstaniu znaczącej wiedzy na temat zmniejszenia ilości odpadów. Nadmierny nacisk na koordynację opieki, jako strategię cięcia kosztów, może odwrócić uwagę i zasoby z opracowywania podejść, które skuteczniej eliminują świadczenie usług o niskiej wartości. Innowacje w tej dziedzinie są bardzo potrzebne, ale niedokapitalizowane w związku z rozwojem branży analitycznych firm medycznych, które obiecują duży zwrot z zaangażowania pacjentów i bezproblemową opiekę. Pomimo retoryki związanej z koordynacją opieki, przynajmniej niektóre ACO wydają się dążyć do bardziej bezpośrednich środków ograniczania wydatków. Znaczna część wczesnych oszczędności w programach ACO wynika z mniejszego korzystania z opieki postacute w zakładach wykwalifikowanych pielęgniarek (SNF), domowej opieki zdrowotnej i wysokokosztowych szpitalnych oddziałach ambulatoryjnych – wszystkie uważane są za czołowe źródła marnotrawnych wydatków4. Mimo specyficznych mechanizmów pośredniczących w tych programach oszczędności nie zostały jeszcze wyjaśnione, te ograniczenia wydatków nie wymagają lepszej koordynacji opieki. Można je osiągnąć, kierując pacjentów do tańszych lub bardziej wydajnych usługodawców lub instruując lekarzy, aby zahamowali nadmierne używanie, gdy się pojawi (np. Stosując zaokrąglenia SNF, aby skrócić niewłaściwie długie pobyty), bez konieczności ulepszonej wymiany informacji, płynniejszych przejść, lub dodatkowe inwestycje specyficzne dla pacjenta. Chociaż niezwykle szeroka definicja koordynacji opieki może obejmować takie bezpośrednie strategie, ekspansywne etykietowanie przyczynia się również do błędnego ukierunkowania wysiłków na ograniczenie kosztów w kierunku działań koordynacyjnych, które nie zmniejszają wydatków. Jeśli wczesne oszczędności ACO były spowodowane przede wszystkim lepiej skoordynowaną opieką w standardowym znaczeniu, należałoby oczekiwać dowodów towarzyszących domniemanych mechanizmów – w szczególności mniejszej liczby ponownych hospitalizacji i możliwych hospitalizacji – ale takich dowodów w dużej mierze brakowało.
[przypisy: peeling kwasem mlekowym, usg barku kraków, w zdrowiu i chorobie ]

Zaszufladkowano do kategorii Bez kategorii | Otagowano , , | Możliwość komentowania Ograniczanie kosztów i Koordynacja opieki została wyłączona