Rozciąganie zasięgu – Stanie się głównym dostawcą uzależnień od leków

W naszej służbie konsultacyjnej dotyczącej chorób zakaźnych (ID) ostatnio dbaliśmy o pana C., młodego mężczyznę z zapaleniem wsierdzia zastawki trójdzielnej Staphylococcus aureus, septycznym zapaleniem stawów i ropniakiem, które były konsekwencjami jego zaburzenia używania opioidów (OUD). Kilka lat wcześniej zaczął przyjmować oksykodon na imprezach, a ostatecznie, kiedy koszt pigułek stał się zaporowy, posunął się naprzód do wstrzyknięcia heroiny. Jego dni zostały pochłonięte przez logistykę związaną z uzyskaniem heroiny, aby powstrzymać wyczerpujący cykl wycofywania opioidów. Pomimo głębokiego pragnienia zaprzestania używania, początkowo był on ambiwalentny, gdy zaproponowaliśmy rozpoczęcie leczenia buprenorfiną, która jest powszechnie współpodawana z naloksonem jako Suboxone (Reckitt Benckiser). Doktorze – powiedział – musisz zrozumieć, że jako uzależniony, najbardziej przerażająca jest teraz idea umieszczenia innego opioidu w moim ciele, nawet jeśli to mi pomoże.
Chociaż pan C. dobrze radził sobie z buprenorfiną w przeszłości, zbierając kilka miesięcy zdrowienia, poczuł się przytłoczony perspektywą ponownego rozpoczęcia procesu. W kilka dni po ustabilizowaniu się jego stanu klinicznego, a służby ID określiły jego kurs antybiotykowy, odwiedzaliśmy pana C. na oddziale. Zderzyliśmy się z podwójnymi imperatywami, aby leczyć jego infekcję i jego OUD, aby zmniejszyć jego bliską szansę śmierci z powodu przedawkowania lub nawrotu infekcji. Podczas naszych wizyt omawialiśmy jego rozwiązujący ropniak, ale także jego apetyt, objawy odstawienia i gotowość do rozpoczęcia leczenia buprenorfiną. W dniu poprzedzającym jego zwolnienie, w obliczu zbliżającego się nawrotu, pan C. uznał, że jest gotowy. Tego popołudnia ukończyliśmy obserwowaną indukcję buprenorfiną i umawialiśmy się na wizytę w następnym tygodniu w klinice ID dla trwającej terapii buprenorfiną i antybiotykami.
Ponieważ używanie opiatów i epidemia przedawkowania niszczą Stany Zjednoczone, świadczenie o fizycznych i psychospołecznych konsekwencjach uzależnienia stało się częścią codziennej pracy wielu lekarzy. Pomimo naszej pozycji na linii frontu epidemii, niezwykłą rzeczywistością jest to, że jesteśmy systematycznie niedorozwinięci i nie angażujemy się w wysiłki na rzecz leczenia uzależnień.1 Chociaż podjęliśmy kroki w kierunku uznania naszego zawodu za współudział w korzeniach epidemii, większość lekarzy czuje się sparaliżowana, jeśli chodzi o wprowadzanie zmian dla poszczególnych pacjentów.
Historia medycyny jest po części historią lekarzy rozciągającą zakres ich praktyki, aby odpowiedzieć na palące potrzeby swoich czasów. W obliczu OUD, możliwej do leczenia choroby z uderzającą zdolnością do szybkiego i ostatecznego zmienienia życia naszych pacjentów, ich rodzin i społeczności, którym służymy, byliśmy spóźnieni i nieefektywni w naszej reakcji. W ostatnich latach nasiliła się liczba hospitalizacji z powodu medycznych konsekwencji OUD, aw samym 2015 r. Ponad 33 000 osób zmarło w Stanach Zjednoczonych przed przedawkowaniem uzależnienia od opioidów.2 Jednak wskaźniki aktywnego zaangażowania lekarzy w leczenie uzależnień pozostają zawstydzająco niskie .
W pewnym momencie stało się kulturowo dopuszczalne leczenie wszystkich schorzeń u pacjenta, z wyjątkiem uzależnienia. To diagnoza wciąż często i fałszywie uważana za nieuleczalną – wygodne założenie kierowane przez piętno przeciwko ludziom z tą chorobą. Specjaliści ID byli historycznie gorącymi zwolennikami sprawiedliwości społecznej i zdrowia publicznego, broniąc pacjentów na marginesie społeczeństwa, który stygmatyzuje choroby. W epoce epidemii opiatów leczenie zakażeń zagrażających życiu, wynikających z zażywania narkotyków w zastrzykach, stanowi coraz większą część naszej praktyki. Zbyt często jednak zakażenia, które traktujemy jako rozwiązanie, a leżące u ich podstaw zaburzenia związane z używaniem substancji, pozostawiają wiele do myślenia.
Zgodnie z federalną ustawą o uzależnieniach od narkotyków z 2000 r. Lekarze rejestrujący się w administracji ds. Zwalczania narkotyków, niezależnie od ich subspecjalności, mogą otrzymać zwolnienie w celu przepisania buprenorfiny do leczenia OUD po 8 godzinach szkolenia. Według Agencji ds. Nadużywania Substancji i Mentalnej Opieki Zdrowotnej, organ federalny, który nadzoruje program zwolnień z powodu buprenorfiny, obecnie istnieje 37 448 lekarzy z takim zwolnieniem, 3 stanowią jedynie około 4% wszystkich aktywnych zawodowo lekarzy amerykańskich4. W skali kraju dystrybucja lekarzy z odstąpieniem jest rażąco nierówna, a wiele cierpiących społeczności pozostawia niewiele lub nie ma możliwości leczenia buprenorfiną. Uzyskanie zwolnienia to jedno konkretne działanie, które wszyscy lekarze mogą podjąć, aby powstrzymać falę tej epidemii. Lekarze praktykujący w kontekstach klinicznych, w których długoterminowe przepisywanie nie jest możliwe, mogą zalecić krótki cykl leczenia buprenorfiną jako pomost do długotrwałego leczenia, którym zarządza jedna z coraz większej liczby lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i psychiatrów.
[patrz też: dentysta ursynów, sildenafil bez recepty, szczepionka rekombinowana ]

Zaszufladkowano do kategorii Bez kategorii | Otagowano , , | Możliwość komentowania Rozciąganie zasięgu – Stanie się głównym dostawcą uzależnień od leków została wyłączona

Aby pacjenci i lekarzy byli szczęśliwsi

Szybkie mierzenie odpowiednich wyników jest priorytetem w systemie opieki zdrowotnej, który coraz bardziej koncentruje się na zapewnianiu opieki o wysokiej wartości. Większość mierników jakości koncentruje się na procesach opieki lub późniejszych wynikach, takich jak przetrwanie; do niedawna mniejszy nacisk kładziono na ilościowe pomiary funkcjonalnych wyników, objawów i jakości życia. Mierzenie wyników zgłaszanych przez pacjentów (PRO) za pomocą standardowych kwestionariuszy jest jednym ze sposobów uzyskiwania tych informacji. Kolekcja PRO rozprzestrzeniała się w onkologii, gdzie była powiązana z poprawą zarządzania objawami, poprawą jakości życia i dłuższym czasem przeżycia1. Biorąc pod uwagę te korzyści, płatnicy zaczęli zachęcać dostawców do włączenia kolekcji PRO do rutynowej opieki. Na przykład model kompleksowej opieki Medicare na rzecz wspólnych wymian obejmuje zachęty finansowe dla szpitali do gromadzenia i przesyłania danych PRO dla pacjentów poddawanych planowej wymianie stawu biodrowego lub kolanowego.Szybkie mierzenie odpowiednich wyników jest priorytetem w systemie opieki zdrowotnej, który coraz bardziej koncentruje się na zapewnianiu opieki o wysokiej wartości. Większość mierników jakości koncentruje się na procesach opieki lub późniejszych wynikach, takich jak przetrwanie; do niedawna mniejszy nacisk kładziono na ilościowe pomiary funkcjonalnych wyników, objawów i jakości życia. Mierzenie wyników zgłaszanych przez pacjentów (PRO) za pomocą standardowych kwestionariuszy jest jednym ze sposobów uzyskiwania tych informacji. Kolekcja PRO rozprzestrzeniała się w onkologii, gdzie była powiązana z poprawą zarządzania objawami, poprawą jakości życia i dłuższym czasem przeżycia1. Biorąc pod uwagę te korzyści, płatnicy zaczęli zachęcać dostawców do włączenia kolekcji PRO do rutynowej opieki. Na przykład model kompleksowej opieki Medicare na rzecz wspólnych wymian obejmuje zachęty finansowe dla szpitali do gromadzenia i przesyłania danych PRO dla pacjentów poddawanych planowej wymianie stawu biodrowego lub kolanowego.Kilka instytucji wprowadziło kolekcję PRO do codziennej praktyki i osiągnęły obiecujące wyniki. Dartmouth-Hitchcock Medical Center (DHMC) zaczęło zbierać PRO do celów klinicznych i badawczych w 1998 roku. W 2009 roku badano pacjentów w DHMC Spine Center, a jedna trzecia z nich stwierdziła, że ​​włączenie PRO doprowadziło do pozytywnych zmian w ich wizytach.2 Pacjenci z DHMC mogą również korzystać z kalkulatora opartego na historycznych danych PRO, aby projektować wyniki interwencji chirurgicznych i nie-chirurgicznych dla pacjentów podobnych do nich. Wydział Chirurgii Ortopedycznej Uniwersytetu w Rochester wprowadził podstawowy zestaw PRO w 2015 r. Dane z ponad 1,1 miliona ocen PRO ukończonych do tej pory są obecnie wykorzystywane do angażowania pacjentów we wspólne podejmowanie decyzji dotyczących opcji terapeutycznych, a PRO zostały wprowadzone w ciągu 30 lat. wydziały i wydziały uniwersytetuZ naszego doświadczenia w Partners HealthCare, dużym systemie wielospecjalistycznym w Bostonie, dwoje z nas odkryło, że używanie PRO może zwiększyć satysfakcję lekarza, a także poprawić opiekę nad pacjentem. Partnerzy wprowadzili system PRO w całym 2012 r. I od tego czasu zgromadzili ponad 1,2 miliona wyników PRO w 75 klinikach z 21 specjalności, w tym z urologii, ortopedii, psychiatrii i podstawowej opieki zdrowotnej. Kolekcja PRO występuje zarówno w klinice na iPadzie, jak iw domu na preferowanych urządzeniach pacjentów.Z ponad 1500 lekarzami stosującymi PRO, Partnerzy stworzyli formalne mechanizmy sprzężenia zwrotnego, aby uzupełnić informacje zwrotne zebrane przez personel programu podczas wizyt w klinice. Partnerzy zwołują spotkania z liderami klinicznymi, ekspertami ds. Treści i ekspertami technicznymi, aby omówić korzystanie z programów PRO. Poświęcamy również segmenty specjalistycznych spotkań komisji ds. Współpracy klinicznej, aby zebrać oficjalne opinie na temat zbierania i wykorzystywania PRO. Wykorzystaliśmy te informacje do przeprowadzenia 25 jakościowych wywiadów z lekarzami i niefizycznymi dostawcami, dotyczących tego, jak PRO może wpływać zarówno na dostawców, jak i pacjentów.Początkowo duża część opinii, które otrzymaliśmy, skupiała się na obawach i wyzwaniach. Respondenci zauważyli, że po pierwszym wdrożeniu kolekcji PRO zajęło to więcej czasu i stanowiło dodatkowy etap w zajętych przepływach pracy. Inne wyzwania obejmowały trudności z sieciami bezprzewodowymi, interfejs użytkownika i projektowanie pytań, a także problemy ze sposobem, w jaki wyniki były wyświetlane dla dostawców.Jednak wraz ze wzrostem komfortu z PRO, opinie coraz bardziej podkreślały, że lekarze uważają, że zbieranie PRO jest korzystne, a nie uciążliwe. Dowody od doświadczonych użytkowników sugerują, że zbieranie PRO jest nie tylko wykonalne i dobre dla opieki klinicznej, ale może również zwiększyć satysfakcję lekarza i zapobiec wypaleniu z kilku powodów.
Zgłoszone przez pacjenta wyniki wspólnego podejmowania decyzji.Po pierwsze, PRO mogą poprawić relacje między lekarzami i pacjentami, umożliwiając usługodawcom lepsze zrozumienie objawów pacjentów. Na przykład zbieranie PRO dało chirurgom kręgosłupa ilościową miarę zakresu, w jakim pacjenci borykali się z problemem bólu pooperacyjnego. Chirurdzy mogliby wówczas podjąć odpowiednie działania, takie jak skierowanie niektórych pacjentów do psychologa behawioralnego bólu. PRO dostarczył również dostawcom bardziej zorientowane na dane rozumienie profili odzyskiwania po wykonaniu procedury. Wiedza zdobyta na podstawie tych ocen często różniła się od długotrwałych założeń lekarzy i pomagała im w lepszym sprzymierzaniu się z pacjentami podczas procesu zdrowienia (patrz wykresy).
[więcej w: gruczolak ząbkowany, znamię dysplastyczne, przychodnia wojska polskiego kielce ]

Zaszufladkowano do kategorii Bez kategorii | Otagowano , , | Możliwość komentowania Aby pacjenci i lekarzy byli szczęśliwsi została wyłączona

Federalna Rada Medycyny

Zaczynamy kolejny dzień o 7:00 rano i jeszcze raz musimy zdecydować, kto dostanie łóżko do intensywnej terapii (ICU) po planowym zabiegu chirurgicznym. 55-letnia babcia z rakiem okrężnicy? Starszy człowiek z przerzutami do wątroby? Młoda kobieta cierpiąca na ból, która potrzebuje artrodezy, aby dalej pracować, aby mogła nadal karmić swoją rodzinę? Czy powinniśmy wybierać lub odmawiać pacjentom, ponieważ mają raka? Czy powinniśmy wybierać na podstawie wieku? Na temat wcześniejszej jakości życia pacjentów? Czy też na skutki społeczne, jeśli na przykład jeden pacjent ma czworo dzieci do wychowania? Czy powinniśmy podać łóżko pacjentowi, któremu już raz musieliśmy odmówić? A może powinniśmy po prostu przestać grać w Boga i dać go temu, kto zapytał pierwszy?
Każdego dnia, na całym świecie, intensiści stają w obliczu tak okrutnych wyborów. I decydowanie, którzy pacjenci będą poddani planowej operacji, nie jest nawet naszym najbardziej ohydnym zadaniem; awaryjne przyjęcia są znacznie gorsze. Śmierć prawdopodobnie nie jest nieuchronna dla pacjenta, któremu odmówiono usunięcia nowotworu, ale niektórzy pacjenci umrą bez natychmiastowej intensywnej opieki, aby utrzymać swoje życie.
Ubóstwo jest szokujące, ale nierówność społeczna może być jeszcze gorsza. Nierówność społeczna jest cechą charakterystyczną krajów o średnich dochodach, które zazwyczaj mają dwa odrębne systemy opieki zdrowotnej, jeden publiczny i jeden prywatny. Jak możemy działać na rzecz równości w opiece zdrowotnej, traktując wszystkich pacjentów tak samo, jeśli nie wszyscy zaczynają od tego samego miejsca? Niedawno brazylijska Federalna Rada Medycyny poinformowała, że ​​osoby objęte wyłącznie systemem publicznym mają dostęp do 9,9 łóżek w szpitalu na 100 000 mieszkańców, podczas gdy osoby z prywatnym ubezpieczeniem zdrowotnym mogą liczyć na 41,4 łóżek na 100 000 osób.1 Różnica w dostępie jest jeszcze bardziej uderzająca w najbiedniejszych stanach Brazylii.
Problemy stojące przed intensyfikatorami nie ograniczają się również do liczby łóżek na OIT. Brazylijski system opieki zdrowotnej jest o krok od otchłani z powodu naszych kryzysów politycznych i gospodarczych. W 2012 r. Brazylia miała szósty największy produkt krajowy brutto (PKB) na świecie; nie tylko zajmuje obecnie dziewiąte miejsce, ale PKB na jednego mieszkańca w 2014 r. plasuje się na 80 miejscu na świecie. Ponadto Brazylia zajmuje 75. pozycję w rankingu Human Development Index (HDI, środek obejmujący takie zmienne, jak czas trwania zdrowego życia i standard życia) oraz stawki jeszcze niższe po dostosowaniu poziomu nierówności w kraju.3 Kryzys gospodarczy doprowadził do wzrostu bezrobocia, które dotknęło prywatny system opieki zdrowotnej. Ponad 1,8 miliona osób straciło ubezpieczenie zdrowotne w ciągu ostatnich 18 miesięcy, 4 zwiększając obciążenie publicznego systemu opieki zdrowotnej, który był już bliski załamania.
Kryzysy oznaczały poważne obniżki budżetu dla szpitali publicznych, w tym jednostek opieki trzeciego i czwartego stopnia, które zwykle znajdują się w szpitalach uniwersyteckich. Poza zwykłym brakiem łóżek na OIOM i personelem, mamy teraz do czynienia z niedoborem leków, testów laboratoryjnych, sprzętu i środków jednorazowego użytku. Takie braki nie są już problemem tylko w naszych najbiedniejszych ustawieniach. Jedna z podstawowych zasad naszego Unified Health System (SUS), equity, jest mocno zagrożona przez ograniczenia zasobów. Nawet w jednym z największych szpitali uniwersyteckich w najbogatszym mieście Ameryki Południowej codziennie doświadczamy tych realiów.
Pewnego niedawnego dnia poproszono mnie o zatwierdzenie procedury pozaustrojowej oksygenacji membranowej (ECMO), która nie jest typową procedurą dla naszego urządzenia. Pacjentką była 32-letnia kobieta z oporną na leczenie niewydolnością oddechową z pozaszpitalnego zapalenia płuc; czy powinniśmy umieścić ją na ECMO? Spełniła kryteria kliniczne; literatura oferuje dowody na korzyści płynące z zabiegu. Czy nie powinna otrzymać leczenia, które może ocalić jej życie i które z pewnością otrzyma w jednym z najlepszych prywatnych szpitali w Brazylii? Dlaczego jej status społeczny powinien wpływać na jej prawo do odpowiedniego leczenia? Czy publiczne szpitale odsyłające w Brazylii nie powinny być w stanie zapewnić ECMO?
Ale postawienie pacjenta na ECMO kosztuje co najmniej 6 000 $, które kupiłoby 1250 dawek meropenemu. Zasadniczo musimy zważyć prawo jednego pacjenta do życia wbrew prawu wielu innych osób, aby otrzymać podstawową opiekę, jakiej potrzebują. Dylemat etyczny jest jasny: czy powinniśmy priorytetowo traktować indywidualne potrzeby w stosunku do potrzeb grupy?
Jeśli równość jest zasadą, która nas prowadzi, ta kobieta ma takie samo prawo do opieki, jak wszyscy inni. Ale zasoby są zawsze ograniczone, nawet w bogatych krajach. Dlaczego powinniśmy dać jej ECMO? Czy to dlatego, że w naszych umysłach jej śmierć natychmiast i wyraźnie wynika z odmowy jej leczenia, podczas gdy związek między podawaniem odpowiednich antybiotyków a śmiercią jest bardziej pośredni czy mniej oczywisty? Nasza Krajowa Komisja ds. Inkorporacji Technologicznej (CONITEC), która jest odpowiedzialna za włączanie nowych technologii do publicznego systemu opieki zdrowotnej, zaprzeczyła włączeniu ECMO w 2015 r. – decyzja niewątpliwie spowodowana obawami dotyczącymi kosztów. CONITEC ma prawdopodobnie rację: ECMO jest drogą terapią, która zaoszczędziłaby życie kilku pacjentom, a jej stosowanie powinno być ograniczone do instytucje referencyjne. Jeśli CONITEC zatwierdził ECMO, jego stosowanie nie byłoby już ograniczone, ponieważ mamy dodatkowe obawy: postępowanie sądowe w sprawie opieki zdrowotnej. Jeśli nowa technologia lub lek zostanie włączona do systemu publicznego, czy jego stosowanie będzie zawsze oparte na decyzjach podejmowanych przez wysoko wykwalifikowanych lekarzy w instytucjach przekazujących, czy też będą pozostawione sędziom, którzy otrzymają żądania od pacjentów i rodzin? W całej Brazylii ludzie zwracają się do sądów, aby uzyskać lepszą opiekę zdrowotną, zazwyczaj w celu uzyskania dostępu do łóżka na OIOM lub kosztownych terapii.5 Spory związane z opieką zdrowotną mogą nakładać ciężkie i niezrównoważone obciążenia na budżet miasta i budżetu państwa. To, co wydaje się sprawiedliwe pod względem zdrowotnym, może kolidować z zasadą sprawiedliwości SUS. Sędziowie zwykle opierają swoje decyzje wyłącznie na prawie. Zgodnie z konstytucją brazylijską prawo do zdrowia przysługuje wszystkim obywatelom i jest obowiązkiem państwa. Judycyzacja może pomóc w zapewnieniu powszechnej opieki zdrowotnej o wysokiej jakości, ale została wykorzystana niezgodnie z przeznaczeniem jako narzędzie do pogłębiania nierówności. Jeśli chodzi o prawo, jeśli rodzina 90-letniego pacjenta z chorobą Alzheimera wygrywa proces sądowy, nie ma znaczenia, czy młody ojciec czeka na łóżko ICU. Ze względu na wzrost liczby spraw sądowych w zakresie opieki zdrowotnej priorytety kliniczne nie są już najważniejsze. W niektórych stanach brazylijskich brak łóżek na OIT prowadzi do codziennych spraw sądowych, ponieważ ludzie próbują zapewnić sobie lub swoim krewnym wstęp na oddział intensywnej terapii. Intensywistom grozi więzienie za nieprzestrzeganie decyzji sędziów, nawet jeśli nie ma dostępnych miejsc na OIOM. Takie spory doprowadziły do ​​odwrócenia obowiązków: to powinna być odpowiedzialność rządu, a nie lekarza, aby zapewnić, że każda osoba, która potrzebuje łóżka OIOM, dostanie taką.
[przypisy: plan biegania dla początkujących, laryngolog w dublinie, nfz kielce przeglądarka skierowań ]

Zaszufladkowano do kategorii Bez kategorii | Otagowano , , | Możliwość komentowania Federalna Rada Medycyny została wyłączona

Zaniedbane – opieka nad chorymi na raka i zdrowie psychiczne na obszarach wiejskich Ameryki

Moją pierwszą myślą, gdy oglądałem obrazy CT, było dość fantastyczne wyobrażenie, że guz na ekranie monitora nie może być prawdziwy. Zniszczyło nie tylko miejsce, w którym powinna znajdować się pierś, ale także całą ścianę klatki piersiowej. Odległe nasiona rozprzestrzeniły się również na wątrobę i kości, ale te stosunkowo małe przerzuty córki były karłowate przez ich masywnego progenitora. Mój umysł nie mógł pogodzić się z tym, że guz tak duży mógłby istnieć bez zabicia jego gospodarza.
Potem zastanawiałem się, jak to się stało. W jakiś sposób żyjąca, oddychająca kobieta nosiła tego guza – przez wiele miesięcy, jeśli nie lat, oceniając według rozmiaru. Wszystko bez opieki medycznej aż do teraz, według mojego kolegi, który wezwał mnie do konsultacji. Nawet w Stanach Zjednoczonych taka prezentacja jest dość powszechnym zjawiskiem, że każdy pierwszoroczniak onkologii może powiedzieć ci o jej nazwie: zaniedbany rak piersi, co oznacza, że ​​kobieta zaniedbała podjęcia odpowiednich działań w celu leczenia raka . Czynniki, które przyczyniają się do takich sytuacji, są złożone i słabo zrozumiałe 1 i zastanawiałem się w tym przypadku, tak jak w poprzednich przypadkach, co może leżeć u podstaw takiego zaniedbania?
W chwili, gdy przeszedłem przez drzwi pacjenta, wiedziałem: presja wywierana na nacisk i styczne skojarzenia zaburzeń dwubiegunowych uderzają we mnie potężną siłą. Jej procesy myślowe były jak orkiestra bez dyrygenta, wszyscy muzycy próbowali się nawzajem prześcignąć. Ale wśród kakofonii można było od czasu do czasu dostrzec melodie, jeśli nie próbowano wyciszyć hałasu, ale zamiast tego trzymały się bardzo cicho i słuchały uważnie.
Jedna z tych melodii była mi znana: na początku pacjentka nie wierzyła, że ​​może to być rak, chociaż przyznała się do takiej możliwości. Miała plan użycia różnych alternatywnych metod leczenia i do ewentualnego wykonania biopsji, gdyby nie zadziałały; pomyślała, że ​​to, że terapia nie działa, oznacza, że ​​musi to być infekcja.
Druga melodia opowiedziała historię terroru, jakiego doświadczyła jako bardzo małe dziecko, które obserwowało leczenie raka u krewnego i jego skutki, w tym wypadanie włosów. Obawiała się, że zostaną na nią nałożone podobne zabiegi. Jej wygląd był dla niej ważny. Zauważyłem, że mimo pobytu w szpitalu poświęciła czas na zastosowanie makijażu. Miała na sobie jaskrawoczerwoną szminkę, ale kolor rozlał się na brzegach jej ust, jakby dziecko zabarwiło się poza liniami. Później uświadomiłem sobie, że musiała go zastosować do swojej niedominującej lewej ręki – straciła funkcję prawej ręki, ponieważ guz zniszczył splot ramienny.
Powiedziałem pacjentce i jej rodzinie o białku HER2 i terapii celowanych, które nie spowodowały utraty włosów. Miałem nadzieję, że zaoferujemy jej trochę palliacji. Pierwszy cykl przebiegał gładko, a ona była wylewna w swojej wdzięczności. Ale niedługo po tym, jak wróciła do domu, zaczęły się telefony od jej rodziny. Nie pozwoliła wejść do domowej przychodni pielęgniarskiej. Nie brała lekarstw ani nie pozwalała nikomu zmieniać opatrunków. Zrozpaczony, gdy odmówiła powrotu do kliniki na kolejne cykle leczenia.
Jej rodzina miała własny powód do dzielenia się, opisując kochającą matkę i żywotnego członka społeczności. Jej dorosłe dzieci wychowywały teraz własne małe dzieci. Dopiero w ostatnich latach zaczęli obserwować niezwykłe zachowania. W końcu, z miłości i troski, kazali jej bezwiednie poświęcić się ocenie psychiatrycznej. Czuła się zdradzona przez swoją rodzinę i nadal odczuwali okropne poczucie winy z powodu tej decyzji. Czytała obszernie o prawach pacjentów, aby nigdy nie była hospitalizowana wbrew jej woli.
Rodzina była w związku z tym zgodna, że ​​nie będą starali się zmusić żadnego rodzaju do leczenia choroby afektywnej dwubiegunowej, nawet jeśli wyraźnie zauważą, że wpłynęło to negatywnie na zdolność jej lekarzy do leczenia raka. Podziwiałem miłość rodziny i wsparcie matki, ale byłem sfrustrowany i martwiłem się, że podjęli decyzję, która ograniczyła leczenie raka – leczenie, które, choć nie leczące, może zmniejszyć jej cierpienie i przedłużyć sensowne życie. Miała tylko 50 lat.
W dalszym ciągu odmawiała przyjęcia do domu jakiejkolwiek opieki zdrowotnej lub hospicjum. Przepisałam leki na komfort, ale rzadko pozwalała rodzinie na ich podawanie. Gdy wyczerpana rodzina nie mogła sobie z tym poradzić, z desperacji przywieźli ją do szpitala. Kiedy poszłam się z nią zobaczyć, spała wygodnie, przyjmując w końcu leki przeciwbólowe. Czułem się nieswojo z uścisków, które dała mi rodzina. Zmarła spokojnie dwa dni później.
Jej śmierć pozostawiła we mnie poczucie głębokiej porażki. Jakie dobre były terapie celowane, kiedy współistniejąca choroba psychiczna uniemożliwiła im ich przyjęcie? I nie mogłem złagodzić jej cierpienia aż do ostatnich dni życia. Onkolodzy nie tylko przepisują chemioterapię – duża część naszej praktyki polega na opiece nad ludźmi pod koniec życia. Nie mogłem zapewnić tej opieki, ponieważ brakowało mi narzędzi i training przezwyciężyć barierę choroby psychicznej. Społeczność, w której ćwiczę, odzwierciedla niedostatek innych ośrodków wiejskich w Stanach Zjednoczonych (i na całym świecie) w zakresie niedoboru psychiatrycznych placówek opieki zdrowotnej. Około 4000 niedoborów profesjonalnego zdrowia psychicznego zostało niedawno zidentyfikowanych w Stanach Zjednoczonych, określonych jako mających mniej niż 1 psychiatrę na 30 000 osób.2 Kiedy przeprowadziłem wyszukiwanie w moim własnym hrabstwie (hrabstwo Clatsop, Oregon) na stronie internetowej administracji zasobami i usługami służby zdrowia , stół pokazał mi to, co już wiedziałem: mamy 0 psychiatrów na 100 000 osób. Przypomniałem sobie fragment z książki Bryana Stevensona Just Mercy, w którym porównuje on oczekiwania ludzi do przezwyciężenia problemów zdrowia psychicznego bez zapewnienia zasobów do mówienia ludziom, którzy nie mają nóg że jeśli nie potrafią wspiąć się po schodach, są leniwi. Zanim moja pacjentka umarła, jej rodzina powiedziała mi, że nie dowiedzieli się o guzie w piersi, dopóki pewnego dnia nie spytali o dziwną wypukłość pod nią. koszula. Nie zdawali sobie sprawy, jak zaawansowana jest jej choroba, aż do dnia, kiedy po raz pierwszy spotkałem ją w szpitalu. Zapytali mnie, jaki byłby wynik, gdyby nie ukryła ich przed nimi i wcześniej szukała opieki. Miałem ochotę odpowiedzieć na to pytanie w sposób akademicki, mówiąc im o wskaźnikach powodzenia najnowszych neoadiuwantowych schematów skojarzonych czterech leków, określając typowy schemat leczenia. przebieg chemioterapii neoadjuwantowej, chirurgii, radioterapii uzupełniającej oraz 1 rok terapii uzupełniającej trastuzumabem. Ale wyobrażałem sobie pacjenta przychodzącego do mnie w fikcyjnej przeszłości na wcześniejszym etapie choroby. Bez leczenia jej choroby psychicznej byłaby bardzo mało prawdopodobne, by zgodziła się na taką terapię, nie mówiąc już o jej zakończeniu. Mógłaby poddać się zabiegowi operacyjnemu, gdyby przedstawiła się, gdy rak był na operacyjnym etapie, ale też mogła nie zgodzić się na to. Bez względu na to, że bez pełnego leczenia adjuwantowego dla nowotworu o wysokim ryzyku, nowotworu z dodatnim względem HER2, w ciągu miesięcy i lat nieuchronnie wystąpiłaby choroba przerzutowa. Zamiast tego, znalazłem się delikatnie, odpowiadając: To samo. Myślę, że to było to samo. Rodzina kiwnęła głową w porozumieniu, mówiąc, że oni też tak myślą – że w końcu rak był tylko najsmutniejszym końcowym rozdziałem w niszczycielskiej historii nieleczonej choroby psychicznej, prawdziwego zaniedbania.
[więcej w: gruczolak ząbkowany, znamię dysplastyczne, przychodnia wojska polskiego kielce ]

Zaszufladkowano do kategorii Bez kategorii | Otagowano , , | Możliwość komentowania Zaniedbane – opieka nad chorymi na raka i zdrowie psychiczne na obszarach wiejskich Ameryki została wyłączona

Ograniczanie kosztów i Koordynacja opieki

Nikt nie lubi odpadów ani fragmentacji. Dowody na to, że oba są cechą charakterystyczną amerykańskiego systemu opieki zdrowotnej, podsyciły debatę nad tym, jak przeprojektować systemy płatności i dostaw, by wykorzenić nieefektywność. W obliczu szerszych imperatywów ograniczania kosztów i poprawy jakości narracja wyłoniła się z debaty, która obecnie dominuje w polityce: koordynacja opieki nie tylko poprawia wyniki, ale także obniża koszty.
Choć atrakcyjne, to nie jest oparte na dowodach. Badania programów lub modeli ćwiczeniowych opracowanych w celu poprawy koordynacji i zarządzania opieką nad pacjentami z wieloma chorobami i wieloma dostawcami wykazały minimalne, jeśli w ogóle, stałe oszczędności.1 Istnieje kilka przyczyn tego braku oszczędności. Po pierwsze, wysiłki mające na celu koordynację opieki i poprawę wyników pacjentów odpowiednio obejmują interwencje mające na celu poprawienie niedostatecznego wykorzystania i zapewnienie szybkiego dostępu do opieki. W odosobnieniu wysiłki te mają tendencję do zwiększania korzystania z opieki, co najmniej częściowo negując wszelkie ograniczenia możliwej do uniknięcia lub niepotrzebnej opieki wynikającej z koordynacji.
Po drugie, liczba potrzebna do leczenia jest większa niż jeden: w przypadku każdego kosztownego powikłania, które zostało uniemożliwione na pacjenta w ciągu roku, program koordynacji opieki musi zarządzać opieką dla wielu pacjentów, nawet jeśli selektywnie jest skierowany do pacjentów wysokiego ryzyka. Po trzecie, koordynacja opieki jest kosztowna. Nawet jeśli program koordynacji zmniejsza wydatki na niepotrzebną lub możliwą do uniknięcia opiekę, koszty technologii informacyjnej, personelu i innych zasobów częściowo rekompensują lub przekraczają te redukcje. Tak więc nagła redukcja hospitalizacji i readmisji stanowi kompensatę kosztów koordynacji opieki, a nie oszczędności netto.
Niemniej jednak koordynacja opieki jest powszechnie uważana za wiodącą strategię osiągania oszczędności w ramach nowych modeli płatności, takich jak organizacja odpowiedzialna za opiekę Medicare (ACO) i programy płatności pakietowych. Na przykład, chociaż takie modele płatności oferują zachęty do ograniczania wydatków za pomocą dowolnego mechanizmu, Centra Medicare i Medicaid Services określa je w kategoriach skupionych prawie wyłącznie na koordynacji opieki.2
Projektowanie i wdrażanie programów koordynacji opieki może niewątpliwie ulec poprawie, a dobre programy mogą się załamać nawet finansowo. Wygląda na to, że takie programy nie są jasne, ponieważ definicja koordynacji opieki została zmącona retoryką, która wyprzedziła dowody. Zazwyczaj koordynacja opieki jest zdefiniowana jako zestaw skoncentrowanych na pacjencie działań mających na celu integrację opieki w ramach usług, specjalności lub ustawień, z podłużnymi inwestycjami specyficznymi dla pacjenta w celu zachęcenia do zaangażowania się w plan leczenia. Chociaż takie wysiłki mogłyby w wiarygodny sposób zapobiec powtórnym testom, błędom medycznym i negatywnym konsekwencjom skalistych przejść lub źle zarządzanej choroby przewlekłej, wysiłki koordynacyjne nie mogą przecinać się z głównymi przyczynami nieostrożnej opieki.
Bardziej bezpośrednie, mniej kosztowne strategie ograniczania nadużywania zamiast tego skupiałyby się na tym, by dostawcy mieli mniej. Ograniczanie świadczenia usług o niskiej wartości, takich jak obrazowanie w przypadku bólu krzyża, na przykład zwykle nie wymaga koordynacji opieki ani modyfikacji zachowania pacjenta. Świadoma koordynacja opieki może potencjalnie zwiększyć wysiłki mające na celu zachęcanie do podejmowania decyzji opartych na dowodach – na przykład poprzez ostrzeganie głównych dostawców usług medycznych, gdy pacjentom oferowane są nieskuteczne procedury, ale dobrze skoordynowana opieka może być nadal marnotrawstwem.
Dlaczego zatem pojęcia takie jak efektywność, wartość i zginanie krzywej kosztów stają się niemal nieodłączne od koordynacji opieki w języku ojczystym polityki zdrowotnej USA? A jakie są niebezpieczeństwa związane z promulgowaniem tego mitu, że koordynacja opieki jest drogą do oszczędności?
Odpowiedź na pierwsze pytanie jest kwestią polityczną. Choć nikt nie lubi marnować, nikt nie lubi racjonowania. Pomysł, że mniej znaczy więcej, to trudna sprzedaż. Z drugiej strony koncepcja koordynacji opieki spowalniająca wzrost kosztów wspiera romantyczne przekonanie, że gdybyśmy mogli zrobić więcej dla pacjentów, zmaterializowałyby się oszczędności. Jednak, jak wykazały badania w dziedzinie usług zdrowotnych i ekonomiki zdrowia, jedynym gwarantowanym wynikiem jest więcej.
Ograniczanie kosztów i koordynacja opieki stwarza wiele potencjalnych niebezpieczeństw. Na początek powoduje to, że zasługi w zakresie koordynacji opieki są oceniane na podstawie oszczędności, co zmniejsza znaczenie samej opieki koordynowanej jako wartościowego celu – sposobu na poprawę doświadczeń pacjentów i poprawę wyników, nawet jeśli nie zmniejsza to wykorzystania ani nie przynosi oszczędności . Wczesne oceny programów ACO Medicare, na przykład, sugerują, że ich zarządzanie opieką i wysiłki koordynacyjne znacznie poprawiły doświadczenia pacjentów, ale nie stały się częstością hospitalizacji z powodu ambulatoryjnych warunków opieki 3. Osiągnięcie tych wyników powinno być uważane za sukces.
Przekonanie, że koordynacja opieki powinna obejmować koszty, może również zapobiec powstaniu znaczącej wiedzy na temat zmniejszenia ilości odpadów. Nadmierny nacisk na koordynację opieki, jako strategię cięcia kosztów, może odwrócić uwagę i zasoby z opracowywania podejść, które skuteczniej eliminują świadczenie usług o niskiej wartości. Innowacje w tej dziedzinie są bardzo potrzebne, ale niedokapitalizowane w związku z rozwojem branży analitycznych firm medycznych, które obiecują duży zwrot z zaangażowania pacjentów i bezproblemową opiekę. Pomimo retoryki związanej z koordynacją opieki, przynajmniej niektóre ACO wydają się dążyć do bardziej bezpośrednich środków ograniczania wydatków. Znaczna część wczesnych oszczędności w programach ACO wynika z mniejszego korzystania z opieki postacute w zakładach wykwalifikowanych pielęgniarek (SNF), domowej opieki zdrowotnej i wysokokosztowych szpitalnych oddziałach ambulatoryjnych – wszystkie uważane są za czołowe źródła marnotrawnych wydatków4. Mimo specyficznych mechanizmów pośredniczących w tych programach oszczędności nie zostały jeszcze wyjaśnione, te ograniczenia wydatków nie wymagają lepszej koordynacji opieki. Można je osiągnąć, kierując pacjentów do tańszych lub bardziej wydajnych usługodawców lub instruując lekarzy, aby zahamowali nadmierne używanie, gdy się pojawi (np. Stosując zaokrąglenia SNF, aby skrócić niewłaściwie długie pobyty), bez konieczności ulepszonej wymiany informacji, płynniejszych przejść, lub dodatkowe inwestycje specyficzne dla pacjenta. Chociaż niezwykle szeroka definicja koordynacji opieki może obejmować takie bezpośrednie strategie, ekspansywne etykietowanie przyczynia się również do błędnego ukierunkowania wysiłków na ograniczenie kosztów w kierunku działań koordynacyjnych, które nie zmniejszają wydatków. Jeśli wczesne oszczędności ACO były spowodowane przede wszystkim lepiej skoordynowaną opieką w standardowym znaczeniu, należałoby oczekiwać dowodów towarzyszących domniemanych mechanizmów – w szczególności mniejszej liczby ponownych hospitalizacji i możliwych hospitalizacji – ale takich dowodów w dużej mierze brakowało.
[przypisy: peeling kwasem mlekowym, usg barku kraków, w zdrowiu i chorobie ]

Zaszufladkowano do kategorii Bez kategorii | Otagowano , , | Możliwość komentowania Ograniczanie kosztów i Koordynacja opieki została wyłączona

Regulowanie promocji

W 2012 r. Sąd Apelacyjny Stanów Zjednoczonych w sprawie drugiego obwodu wydał przełomową decyzję w sprawie przedstawiciela ds. Sprzedaży farmaceutycznej Alfreda Caronia. Urząd ds. Żywności i Leków (FDA) zatwierdził hydroksymaślan sodu (Xyrem) do leczenia narkolepsji, ale Caronia promowała go w szerokim zakresie niezatwierdzonych (poza wskazaniami) wskazań, w tym bezsenności, choroby Parkinsona i fibromialgii. Używanie poza etykietą jest powszechne, szczególnie w takich specjalnościach jak onkologia, w których można nawet uznać za standard opieki. Jednak ankiety wykazały, że brakuje dowodów na poparcie większości produktów medycznych używanych poza wskazaniami. Zastosowane metody Caronia nie opierały się na danych wysokiej jakości i prawdopodobnie spowodowałyby znaczną szkodę u pacjentów (hydroksymaślan sodu lub promieniowanie gamma). hydroksymaślan, jest również znany jako lek o randze gwałtu w nieklinicznym zastosowaniu).
Niemniej jednak, ponieważ prokuratorzy opierali się na własnych słowach Caronii, aby wykazać, że zamierza on używać narkotyków w niezatwierdzonych celach, z naruszeniem ustawy o żywności, lekach i kosmetykach (FDCA), sąd odwoławczy odwrócił wyrok skazujący, utrzymując, że ceny sprzedaży Caronia były chronione przemówieniem handlowym zgodnie z pierwszą poprawką.
W ostatnich latach Sąd Najwyższy Stanów Zjednoczonych rozszerzył koncepcję mowy w oczach prawa i ogólnie zwiększył ochronę prawną. Na przykład w sprawie z 2011 r. Trybunał orzekł, że mowa chroniona obejmuje dane dotyczące sprzedaży wykorzystywane przez producentów farmaceutycznych, aby skuteczniej kierować reklamy do lekarzy.
Mimo to decyzja Caronii podważyła dziesięciolecia domniemań co do tego, w jaki sposób rząd może nadzorować zachowanie przemysłu farmaceutycznego i urządzeń medycznych. Od ponad 50 lat FDCA wymaga, aby leki (i późniejsze urządzenia wysokiego ryzyka) były etykietowane dla wszystkich zastosowań przeznaczonych dla ich producentów oraz aby ich bezpieczeństwo i skuteczność dla tych zastosowań zostały po raz pierwszy wykazane w badaniach klinicznych. FDA stworzyło bezpieczne porty, pozwalające firmom na dystrybucję recenzowanej literatury lub udzielenie odpowiedzi na pytania lekarzy. Jednak do decyzji Carony dotyczącej drugiego obwodu, jeśli firma promowała zamierzone zastosowania, które nie zostały zatwierdzone przez FDA, taka promocja byłaby wyraźnym dowodem na to, że produkt został źle oznaczony i że jego sprzedaż do tych celów była nielegalna. Fakt, że praca przedstawicieli sprzedaży farmaceutycznej dotyczyła mowy, nie miała znaczenia przed Caronią.
Wielu obserwatorów martwiło się, że gdyby inne sądy federalne, a nawet Sąd Najwyższy, przyjęły posiadłość Caronii, mogłoby to negatywnie wpłynąć na amerykański system opieki zdrowotnej, zastępując marketing naukowy. Producenci mogą uzyskać zatwierdzenie produktów FDA dla bardzo wąskich wskazań na podstawie bardzo ograniczonych danych, a następnie szeroko promować serie przypadków, źle zaprojektowane badania i nieodpowiednio kontrolowane obserwacyjne rzeczywiste dowody wspierające dodatkowe zastosowania, co może potencjalnie szkodzić pacjentom i płatnicy.
Od czasu tej decyzji rząd nadal osiąga duże rozrachunki w śledztwach dotyczących promocji poza marką, co sugeruje, że podejście sprzed Caronii nadal ma pewną wagę. Jednak dwa kolejne przypadki Drugiego obwodu nastąpiły po precedensie Caronii. W 2015 r. W sprawie dotyczącej receptur oleju z ryb zatwierdzonego do leczenia pacjentów z bardzo wysokimi poziomami triglicerydów, firma Amarin Pharmaceuticals starała się promować produkt dla pacjentów o umiarkowanie wysokich poziomach, co wskazuje, że FDA nie uznało naukowo poprawnych brakujących dodatkowych danych pomocniczych. opracowując i dostarczając te dane, Amarin udała się do sądu. Po tym, jak FDA otrzymała niekorzystną decyzję wstępną, rozstrzygnęła sprawę, pozwalając producentowi na zakwestionowanie roszczeń, a nawet zapewniając specjalną ścieżkę do wstępnej oceny przyszłych roszczeń, które Amarin mogłaby chcieć wprowadzić. W innym przypadku dotyczącym offshorowskiego zastosowania leku przeciwbólowego, FDA pośpiesznie zatwierdziła szersze zakwestionowane wskazanie, unikając decyzji sądu, która zwiększyłaby wagę Caronii i Amarina.
Prawne bitwy wybuchły także w co najmniej dwóch innych obwodach federalnych. Przypadki te obejmują informatorów, którzy zgłosili marketing poza marką przez producentów wyrobów medycznych wysokiego ryzyka. Jury z Teksasu uznało, że kierownictwo nie jest winne, ale sędzia w Massachusetts skazał dwóch szefów. W tym drugim przypadku (Facteau) prokuratorzy twierdzili, że chociaż firma ubiegała się o zgodę FDA na wąskie zastosowanie jej urządzenia do otwierania zatok, zawsze zamierzała wprowadzić go na rynek w celu szerszego zastosowania do dostarczania narkotyków. Jury uznało obu kierowników za 10 wykroczeń.
Kiedy sprawa Facteau zostanie ostatecznie sprawdzona przez First Circuit, będzie to pierwszy prawdziwy test rozumowania Caronii poza drugim obwodem. Strategia prokuratora podkreślała, że ​​jury Facteau, w przeciwieństwie do jury Caronia, zostało poinstruowane, aby polegać nie tylko na mowie przy ustalaniu, czy produkt został źle oznaczony, ale także na działaniach. Nie widzimy, jak to pomaga, ponieważ prokuratura nadal oparła się na przemówieniu oskarżonych – w tym wiadomościach e-mail, telefonach, filmach szkoleniowych i broszurach marketingowych – jako dowód ich bezprawnego zamiaru sprzedaży niewłaściwie markowanego produktu. Jeśli Konstytucja zabrania A – jak utrzymywała Caronia – zabrania również robienia A + B. Instead, uważamy, że First Circuit i inne sądy muszą odrzucić Caronia na podstawie jej zalet. Wymóg zamiaru FDCA jest jak niezliczona ilość innych praw, które wymagają od przysięgłych ustalenia, czy strona miała pewien zamiar, gdy podejmowała określone działania. Może być całkowicie legalne kupowanie broni lub przejeżdżanie przez linie państwowe, ale jeśli przemówienie oskarżonego wykaże, że zrobiło to w ramach spisku mającego na celu sprzedaż kokainy lub działka z morderstwem za wynajem, ta mowa jest rutynowo używana udowodnić bezprawne zamiary. Przed Caronią takie użycie mowy jako materiału dowodowego nie było uważane za naruszenie Pierwszej Poprawki. Osoby odpowiedzialne za te przypadki próbują również nakłonić sądy do oceny, czy ich pozasądowe oświadczenia promocyjne są prawdziwe czy fałszywe. Chociaż pierwsza poprawka nie chroni fałszywej i oszukańczej mowy, zasada jest nieistotna w przypadku niewłaściwej identyfikacji3. (Podobnie w przypadku kokainy przemówienie oskarżonego może być wykorzystane jako dowód bezprawnego zamiaru, niezależnie od tego, czy jest to prawdą. ) Ważniejsze pytanie brzmi: czy FDA lub sądy powinny oceniać twierdzenia o produktach? Kongres ustanowił proces zatwierdzania premiksów przez FDA, aby przekazywać roszczenia dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności do eksperckiej agencji, w której wnioski mogą być oceniane rygorystycznie i niezależnie na podstawie przedłożonych dowodów. Proces ten stanowi zatem zachętę dla firm do podjęcia badań naukowych, które są wymagane do zatwierdzenia przez FDA, zachętę, która dotyczy zarówno pierwotnie zamierzonych zastosowań, jak i nowych zastosowań. W rzeczywistości, około połowa zatwierdzeń FDA każdego roku dotyczy nowych zastosowań wcześniej zatwierdzonych leków, które wyłączają zastosowania poza etykietami na etykietach. Ta funkcja bramy pozostaje kluczowym sposobem zapewnienia opieki zdrowotnej w oparciu o solidną naukę. , aby pacjenci byli chronieni, a marnotrawione wydatki są zminimalizowane.
[podobne: zwężenie szpary stawowej, ile się czeka na sanatorium z nfz, markery nowotworowe cennik ]

Zaszufladkowano do kategorii Bez kategorii | Otagowano , , | Możliwość komentowania Regulowanie promocji została wyłączona

Przełomowe dla kogo? Globalna opieka diabetologiczna i sprawiedliwy projekt

Pani L. pokazała mi pusty pojemnik z paskami testowymi i pudełkiem z motylkami. Byli dla modelu glukometru, którego nigdy wcześniej nie widziałem, nazywanego FreeStyle. Wyjaśniła, że ​​maszyna została jej przekazana kilka lat wcześniej przez studencką grupę filantropijną z Arkansas podczas misji medycznej w jej wiosce w Belize. Dostał także trzymiesięczny zapas drogich pasków testowych wymaganych przez maszynę, którą rozciągnęła przez prawie rok. Potem wybiegła i nie było już w Belize więcej pasków. To było 2 lata temu.Pani L. pokazała mi pusty pojemnik z paskami testowymi i pudełkiem z motylkami. Byli dla modelu glukometru, którego nigdy wcześniej nie widziałem, nazywanego FreeStyle. Wyjaśniła, że ​​maszyna została jej przekazana kilka lat wcześniej przez studencką grupę filantropijną z Arkansas podczas misji medycznej w jej wiosce w Belize. Dostał także trzymiesięczny zapas drogich pasków testowych wymaganych przez maszynę, którą rozciągnęła przez prawie rok. Potem wybiegła i nie było już w Belize więcej pasków. To było 2 lata temu.Z wahaniem zgodziłem się przynieść jej więcej pasków, gdy następnym razem wróciłem ze Stanów Zjednoczonych. Były niedostępne w CVS, ale znalazłem trochę w Walgreens. Za 70 USD wydawały się za drogie i zupełnie niewystarczające – tylko 30-dniowa dostawa. Ale ten dylemat okazał się nie na miejscu: Pani L. miała FreeStyle Lite, a nie oryginalny FreeStyle, więc po powrocie z podróży w dół po zakurzonych drogach w pożyczonej ciężarówce odkryliśmy, że paski nie zrobiły tego . t pracować na jej komputerze.
Testowanie pasków dla różnych modeli Glucometer.Trudno byłoby przecenić wielkość takich problemów w globalnej opiece diabetologicznej. Jako antropolog medyczny widziałem dziesiątki, jeśli nie setki, uśpionych lub uszkodzonych glukometrów podczas moich badań w Belize i innych miejscach. Takie mierniki wymagają pasków zaprojektowanych specjalnie nie tylko dla odpowiedniej marki, ale dla konkretnego modelu – więc użytkownicy muszą zwracać baczną uwagę nie tylko na to, który producent wyprodukował swoje urządzenie, ale także na każdą mikro-specyfikację (patrz zdjęcie). Czy twój glukometr to AccuCheck Aviva, AccuCheck Nano lub AccuCheck Compact? Compact czy Compact Plus? Zarządzanie bałaganiarskimi zbiorami lancetów, płynów kalibracyjnych i specjalistycznych baterii litowych często staje się sprawą rodzinną. Niekończący się strumień marek i modeli może być trudny do śledzenia nawet dla dobrze ubezpieczonych pacjentów przytłoczonych w przejściach aptek w USA – nie mówiąc już o ludziach próbujących utrzymać glukometry działające w odległych wioskach wiejskich.Producenci twierdzą, że cechy tych modeli zapewniają użyteczne innowacje i zaktualizowane opcje dla użytkowników oraz że ich produkty są wytwarzane z drogich materiałów (obecnie obejmują one złoto jako wewnętrzny składnik wielu pasków testowych). Chociaż niektóre z tych funkcji mają poprawioną dokładność, inne stanowią estetyczne ulepszenia lub luksusowe dzwonki i gwizdki.Pod wieloma względami ta historia jest podobna do insuliny, dla której firmy farmaceutyczne kontynuują rozwój jednej małej innowacji za drugą1. Każda ulepszona formuła jest prawdopodobnie lepsza niż jej poprzedniczka, ale te przełomowe odkrycia doprowadziły również do odnowienia patentów i utrzymujących się wysokich cen za prawie 95-letni lek (a nawet najbardziej podstawowe formy insuliny pozostają zaskakująco drogie w znacznej części świata) .2 Choć możliwe, że nie jest to celowe, można wyraźnie przewidzieć wpływ takich procesów na dostęp dla biednych pacjentów.Rosnąca globalna epidemia cukrzycy wymaga ponownego rozważenia tych długotrwałych problemów. Międzynarodowa Federacja Diabetologiczna (IDF) szacuje, że około 80% osób chorych na cukrzycę żyje w krajach o niskim lub średnim dochodzie, a stopy procentowe szybko rosną wśród najuboższych populacji świata.3 Miałam trudności ze zrozumieniem szacunków IDF, że cukrzyca zabija teraz dwukrotnie wielu ludzi jako HIV-AIDS każdego roku, dopóki nie zacząłem dostrzegać, jak wielu pacjentów z cukrzycą wciąż ma problemy z uzyskaniem stałej podaży insuliny, nie mówiąc już o utrzymaniu glukometru, aby bezpiecznie monitorować optymalne dawki.Dyskusje na temat sprawiedliwości społecznej w globalnym zdrowiu często zaczynają się od pytań dotyczących dostawy i dystrybucji. Projekty takie jak w grupie Arkansas, które dały Pani L. jej licznik są coraz bardziej powszechne, a wielu producentów ustanowiło również programy filantropijne, przekazując glukometry pacjentom, którzy nie mogą sobie na nie pozwolić. Takie programy zapewniają wyspy pomocy. Jednak nawet najlepsze programy zorientowane na dystrybucję w niewielkim stopniu zmieniają nierówności projektowe, które utrzymują globalny system, w którym wyjątkowo dopasowane paski i zastrzeżone mierniki wymagają zniechęcających osiągnięć międzynarodowej koordynacji i pozostawiają wielu pacjentów i systemom zdrowotnym przeszkadzających lub niezdolnych do uzyskania lub zapewnienia tego podstawowego opieka.Spotkałem pacjentów takich jak pani D., którzy uciekali się do monitorowania poziomu glukozy poprzez posmakowanie jej moczu; lub pan J., który zmarł w wieku 22 lat na skutek powikłań cukrzycy krótko po tym, jak ciotka zastawiła jego glukometr, aby kupić artykuły spożywcze dla rodziny. Poznałem opiekunów, takich jak pielęgniarka S., która wolała nie przepisywać insuliny pacjentom z obszarów wiejskich z cukrzycą typu 2, ponieważ niektórzy z nich oddali się w prawie śmiertelną śpiączkę, gdy nie byli w stanie ocenić ich dawki (szczególny uboższe rodziny, które muszą czasem wybierać między insuliną a jedzeniem, a głód może powodować, że dzienny poziom glukozy we krwi jest mniej przewidywalny).Obserwowałem, jak usilnie starają się pacjenci i opiekunowie – angażując się w majsterkowanie o znaleźć znośne schematy leczenia cukrzycy.4 Ciągle jednak uderzało mnie, jak bardzo relacje między lekarzem a pacjentem kształtowały się gdzieś daleko poza klinikami, w których doszło do tych spotkań, w odległych laboratoriach i fabrykach. Co by było myśleć o takim majsterkowaniu? poziom sprawiedliwego projektowania – projektowanie technologii w celu zmaksymalizowania niezawodnego dostępu dla większości ludzi, którzy potrzebują ich do przetrwania? Naukowcy zajmujący się nauką, technologią i społeczeństwem twierdzą, że powinniśmy zwracać większą uwagę na to, co Ruha Benjamin nazywa dyskryminującym projektem wbudowanym w nasze technologie zdrowotne. (Podobnie jak wiele form dyskryminacji, normy społeczne, które wykluczają niektóre społeczeństwa z dostępu, mogą wywoływać niepokojące efekty, nie będąc świadomie niesprawiedliwym.) Opieka nad cukrzycą jest ważnym studium przypadku w debatach na temat postępów technologicznych w obliczu różnic w opiece zdrowotnej. Rosnąca epidemia utrudnia ignorowanie niewygodnej prawdy, że globalny dostęp do wieloletnich standardów podstawowej opieki nad leczeniem cukrzycy pozostaje nierównomiernie kruchy, a czasem niewystarczający, aby zagrozić życiu wielu pacjentom – nie tylko pomimo postępów w technologii cukrzycy , ale przynajmniej częściowo z ich powodu. Jak wpłynęłoby to na jakość świadczenia opieki, gdyby zaprojektowano więcej technologii diabetologicznych w kontekście tych globalnych kontekstów? Takie pytania wymagają ciągłej publicznej dyskusji i wspólnego przemyślenia innowacji poza nieznacznymi ulepszeniami istniejących technologii. W jaki sposób możemy zapewnić korzyści, takie jak stałe zobowiązania do dostępności przystępnych cenowo leków generycznych, produkty pomiarowe z przezroczysto zaprojektowanymi lub wymiennymi częściami lub inne standardowe metody zarządzania poziomem glukozy we krwi zaprojektowane tak, aby były funkcjonalne i możliwe do naprawy w częściach świata, w których większość osób z cukrzycą faktycznie dzisiaj na żywo?
[przypisy: lek do inhalacji bez recepty, dieta niskoglikemiczna przepisy, przeglądarka skierowań do sanatorium kielce ]

Zaszufladkowano do kategorii Bez kategorii | Otagowano , , | Możliwość komentowania Przełomowe dla kogo? Globalna opieka diabetologiczna i sprawiedliwy projekt została wyłączona

Ciężka malaria u afrykańskich dzieci – potrzeba ciągłego inwestowania

W dużej części Afryki Subsaharyjskiej początek sezonowych deszczy oznacza, że ​​w ciągu kilku tygodni szpitale będą świadkami gwałtownego wzrostu liczby przyjęć na ich oddziały pediatryczne. Wiele dzieci, które są przyjmowane, cierpi na zagrażające życiu komplikacje związane z malarią wywołaną przez Plasmodium falciparum, takie jak śpiączka i drgawki (malaria mózgowa), ciężka anemia (wymagająca pilnej transfuzji ratującej życie) oraz szybki oddech (z powodu ciężkiej kwasicy metabolicznej). Około 90% światowych zakażeń falciparum i zgonów występuje w Afryce Subsaharyjskiej, ta ostatnia prawie w całości u dzieci w wieku poniżej 5 lat.
Niewiele z tych dzieci będzie kiedykolwiek opiekowało się oddziałami intensywnej opieki lub jednostkami o wysokiej zależności, więc większość będzie polegać na prostych leczeniach wspomagających i pozajelitowych środkach przeciwmalarycznych, aby zapobiec śmierci. Nawet przy szybkim podawaniu najlepszych dostępnych leków przeciwmalarycznych co najmniej 1 na 10 dzieci przyjmowanych do szpitali w Afryce subsaharyjskiej z ciężkimi i skomplikowanymi postaciami malarii umiera. Około 1200 dzieci umiera z powodu malarii w tym regionie każdego dnia, 1 odpowiada ogromnej większości z 631,000 zgonów rocznie na kontynencie (patrz Gething i wsp. W tym wydaniu czasopisma). Przedstawienie tych danych liczbowych: w liczbach bezwzględnych podobna liczba dzieci w Afryce umiera z powodu malarii na świecie na zapalenie płuc, która jest główną przyczyną śmierci dzieci po okresie noworodkowym.
Wiadomości nie są złe. W ostatnim dziesięcioleciu nastąpił bezprecedensowy wzrost finansowania działań związanych z kontrolą malarii, w tym znaczny wzrost w zakresie rozmieszczenia sieci łóżkowych poddanych długotrwałym insektycydom oraz powszechne wprowadzenie i lepszy dostęp do skutecznych terapii skojarzonych artemisinin. W rezultacie choroba wycofała się z dużej części globu. Mimo to malaria pozostaje uporczywie nieustępliwa w Afryce subsaharyjskiej i niektórych częściach Azji. Obecnie 57% Afrykanów żyje w obszarach, w których nadal występuje umiarkowany lub wysoki wskaźnik przenoszenia malarii, przy czym 10 krajów stanowi 87% osób narażonych na największa na świecie transmisję malarii2. Bieżąca transmisja odzwierciedla niewystarczającą liczbę wdrożenie środków kontroli i wczesnego leczenia przez najbiedniejsze kraje o najsłabszej infrastrukturze systemu opieki zdrowotnej w Afryce, jak wskazali Gething i in.
Ponadto pojawienie się i rozprzestrzenienie w wielu częściach Afryki odporności komarów na wszystkie klasy insektycydów zagraża skuteczności stosowanych środków kontroli. Konieczność zagrożenia rozprzestrzenianiem się oporności na środki owadobójcze została podkreślona w Globalnym Planie Zarządzania Odpornością na Insektycę w Wektorze Malarii opublikowanym przez Światową Organizację Zdrowia i Roll-Malaria Partnership w 2012 r., Co również podkreśla fakt, że obecnie nie ma łatwo dostępnych alternatyw. do pyretroidów dostępnych w publicznej aplikacji na szeroką skalę.
Co więcej, nie ma również aktualnych leków zastępczych w przygotowaniu do leczenia malarii, gdyby leczenie skojarzone artemisininą zaczęło się nie udać w Afryce. Pojawienie się oporności na artemisininę w Azji Południowo-Wschodniej, pochodzącej z obszarów przygranicznych między Tajlandią i Kambodżą, jest głównym problemem globalnym. Odnotowano historyczny wzrost oporności na wcześniejsze leczenie przeciwmalaryczne pierwszego rzutu, chlorochinę i sulfadoksyno-pirymetaminę; Opór ten pojawił się również w zachodniej Kambodży, a następnie rozprzestrzenił się po całej Azji w Afryce, co doprowadziło do śmierci milionów dzieci.
Wreszcie wysoce skuteczna szczepionka przeciwko malarii pozostaje daleko. Wczesny optymizm, który najbardziej obiecujący kandydat na szczepionkę opracowany do tej pory (RTS, S) zmniejszyłby ciężar ciężkiej i śmiertelnej malarii, okazał się przedwczesny, a najnowsze sprawozdanie z długoterminowych danych uzupełniających (do 48 miesięcy) ujawniało słabnącą szczepionkę skuteczność i zwiększone ryzyko wystąpienia ostrej malarii w 20 miesięcy po szczepieniu.
Na poziomie klinicznym niemowlęta i małe dzieci w endemicznych krajach Afryki dotkniętych malarią zazwyczaj mają wiele epizodów nieskomplikowanej malarii, zanim nabrają odporności ochronnej. Większość z tych epizodów wiąże się z gorączką, złym samopoczuciem i ustępowaniem po doustnym leczeniu skojarzonym artemizyniną, ale w niektórych przypadkach przechodzi do ciężkiej choroby. Ciężka malaria jest złożonym, wielonarządowym zaburzeniem z kliniczną prezentacją, która ma wiele powikłań z ciężką sepsą.
W ostatnim dziesięcioleciu nastąpił pewien postęp w określaniu najlepszych praktyk w zakresie leczenia przeciwmalarycznego. Artesunat kontra chinina w ciężkiej malarii w afrykańskim badaniu dzieci (AQUAMAT), przeprowadzony w 9 krajach afrykańskich i obejmujący 5425 dzieci, wykazał, że dzieci leczone artesunatem miały 22,5% (przedział ufności 95%, 8,1 do 36,9) niższe względne ryzyko zgonu niż ci, którzy otrzymują odznaczoną czasowo chininę3. Nawet taka umiarkowana poprawa umieralności może przynieść ogromne korzyści netto: jeśli leczenie artesunate zostało szeroko wdrożone, 2,5% Absolutna przewaga przeżycia nad chininą może oznaczać zapobieganie śmierci 100 000 afrykańskich dzieci każdego roku. Byłem głównym badaczem w jedynej wielkiej, wieloośrodkowej próbie skupionej na poważnej malarii, próbie ekspansji płynów jako terapii wspomagającej (FEAST). W tej fazie 3 randomizowane, kontrolowane badanie z udziałem 3141 afrykańskich dzieci, reanimacja bolusa z solą fizjologiczną lub albuminą zwiększyło bezwzględne ryzyko zgonu o 3 do 4% w stosunku do ryzyka związanego z brakiem płynnego bolusa.4 Co to oznacza na ziemi został schwytany w krótkim filmie, w którym dziewczyna trafia na oddział ratunkowy szpitala o ograniczonej dostępności we wschodniej Ugandzie ze śpiączką, szokiem i ostrą kwasicą z powodu ciężkiej malarii.5 W wyniku badania FEAST nie otrzymują płynny bolus, który zwykle był podawany w celu leczenia wstrząsu, i można ją zobaczyć pod koniec filmu w jej wiosce, śpiewając z przyjaciółmi, bezcłową osobą, która przeżyła ciężką malarię. Chociaż różnica w wyniku od 3 do 4% może wydawać się skromna, może to przełożyć się na dziesiątki tysięcy istnień ludzkich utraconych dzięki zaleceniu dla reanimacji płynowo-bolusowej.
[przypisy: przywileje honorowych dawców krwi, zolty stolec, fundacja zdążyć z pomocą podopieczni ]

Zaszufladkowano do kategorii Bez kategorii | Otagowano , , | Możliwość komentowania Ciężka malaria u afrykańskich dzieci – potrzeba ciągłego inwestowania została wyłączona

Stałe miejsca wspomagające dla osób bezdomnych

Utrzymywanie się bezdomności w Stanach Zjednoczonych zwiększyło zainteresowanie zapewnieniem stałego mieszkania z usługami wspomagającymi dla osób niepełnosprawnych, które są bezdomne przez ponad rok. Sceptycznie nastawieni do osiągnięcia konsensusu politycznego w zakresie zapewnienia mieszkań wyłącznie z przyczyn humanitarnych, zwolennicy rozwiązania problemu bezdomności coraz częściej sięgają po argumenty finansowe, twierdząc, że trwałe mieszkania wspomagające przyniosą społeczeństwu oszczędności w zakresie kosztów netto poprzez ograniczenie stosowania więzień, schronisk i szpitali. Jednak jako badacze i klinicyści, którzy popierają takie trwałe, wspierające budownictwo mieszkaniowe, uważamy, że argument dotyczący oszczędności kosztów jest problematyczny i lepiej byłoby zmienić sposób dyskusji, aby skupić się przede wszystkim na najlepszym sposobie zaspokojenia potrzeb tej populacji.Utrzymywanie się bezdomności w Stanach Zjednoczonych zwiększyło zainteresowanie zapewnieniem stałego mieszkania z usługami wspomagającymi dla osób niepełnosprawnych, które są bezdomne przez ponad rok. Sceptycznie nastawieni do osiągnięcia konsensusu politycznego w zakresie zapewnienia mieszkań wyłącznie z przyczyn humanitarnych, zwolennicy rozwiązania problemu bezdomności coraz częściej sięgają po argumenty finansowe, twierdząc, że trwałe mieszkania wspomagające przyniosą społeczeństwu oszczędności w zakresie kosztów netto poprzez ograniczenie stosowania więzień, schronisk i szpitali. Jednak jako badacze i klinicyści, którzy popierają takie trwałe, wspierające budownictwo mieszkaniowe, uważamy, że argument dotyczący oszczędności kosztów jest problematyczny i lepiej byłoby zmienić sposób dyskusji, aby skupić się przede wszystkim na najlepszym sposobie zaspokojenia potrzeb tej populacji.
Szacunki liczby osób bezdomnych i osób bezdomnych w ujęciu punktowym, 2007-2015.Departament Mieszkalnictwa i Rozwoju Miast oszacował, że ponad 500 000 osób w Stanach Zjednoczonych było bezdomnych w styczniu 2015 r., Około jedna siódma z nich była bezdomna (patrz wykres). 1 Pozbawienie się bezdomności, rozpoznane już w historii Genesis Kaina , ujawniają się wyraźnie we współczesnych badaniach. Osoby bezdomne mają wyższy wskaźnik przedwczesnej śmierci, większy ciężar ostrych i przewlekłych schorzeń fizycznych, większą częstość występowania zaburzeń psychicznych i uzależniających oraz większe ryzyko ataku seksualnego lub fizycznego niż osoby mające dom. Chociaż świadczenie usług opieki zdrowotnej stanowi jeden z elementów kompleksowej reakcji na bezdomność, rosnące uznanie warunków mieszkaniowych jako społecznego wyznacznika zdrowia wymaga rozwiązań, które zapobiegną bezdomności i wyeliminują ją.W 2010 r. Rząd USA zatwierdził podejście Obudowa pierwsze do stałego wsparcia mieszkaniowego jako preferowanego rozwiązania w przypadku chronicznej bezdomności. Podczas gdy inne programy wymagają od ludzi angażowania się w leczenie psychiatryczne lub leczenie uzależnień oraz osiągnięcia stabilności i trzeźwości, zanim będą mogli otrzymać mieszkanie, Housing First oferuje stałe, wspierające mieszkanie bez tych warunków wstępnych. Podejście to łączy wsparcie finansowe dla mieszkań z ofertami wsparcia rehabilitacyjnego psychiatrycznego, medycznego i socjalnego. Niektóre programy Housing First korzystają z modelu rozproszonego serwisu, zapewniając dotowane wsparcie wynajmu mieszkania na rynku prywatnym w połączeniu z zasięgiem od klinicystów i pracowników socjalnych, którzy regularnie odwiedzają najemcę i pomagają w razie potrzeby. Inne programy wykorzystują model oparty na projektach, obejmujący dawniej bezdomnych lokatorów w budynku, w którym dostępne są kompleksowe usługi psychospołeczne.Badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie pokazały, że interwencje w sprawie mieszkań pierwszym skutkują szybszym wyjściem z bezdomności i więcej czasu spędzanego na mieszkaniach niż tradycyjne podejście2. Obawiając się jednak, że zmniejszenie chronicznej bezdomności nie wystarczy, by przekonać decydentów lub społeczeństwo do inwestowania w w tych programach wielu zwolenników starało się wykazać oszczędności. Anegdotyczne dowody, analizy wykorzystujące projekty przed-pocztowe oraz głośne quasi-eksperymentalne badanie Housing First dla osób bezdomnych o wysokich kosztach z zaburzeniami używania alkoholu dały możliwość przekroczenia podziałów politycznych, sugerując, że Housing First może zaoszczędzić więcej pieniędzy niż koszty.3 To pojęcie zyskało popularność dzięki artykułom medialnym opartym w dużej mierze na niepublikowanych, niekontrolowanych badaniach i raportach anegdotycznych, takich jak Million-Dollar Murray Malcolma Gladwella (http://www.newyorker.com/magazine/2006/02/ 13 / milion-dolar-murray).Jednak w lepszych, randomizowanych, kontrolowanych próbach nie wykazano oszczędności kosztów netto.4 Największy z przeprowadzonych dotychczas testów Housing First, pięcio-miastowego badania At Home / Chez Soi z Kanady, wykazał zwrot 3,40 USD za każde 10 USD. wydane na uczestników mieszkaniowych o umiarkowanych potrzebach. Wśród uczestników o wysokich potrzebach wsparcia zwrot z inwestycji zbliżył się do neutralności kosztowej, ale nie osiągnął oszczędności netto prognozowanych przez badania o niższej jakości.Istnieje kilka możliwych wyjaśnień tej rozbieżności. Osoby, które rokrocznie korzystają z usług opieki zdrowotnej, zazwyczaj ograniczają korzystanie z usług w następnym roku. 5 W przypadku gdy w badaniach przed-końcowych brakuje silnej grupy porównawczej, regresję do średniej można niewłaściwie przypisać interwencji. Ponadto, badania na temat wczesnej fazy mieszkaniowej były skierowane do osób bezdomnych, które były najbardziej kosztowne dla społeczeństwa – tych z górnej półki krzywej kosztów. Nawet przy odpowiedniej grupie kontrolnej jest więcej miejsca na obniżenie kosztów dla najbardziej kosztownych niż dla osób o niższym poziomie korzystania z usług, które stanowią większość osób przewlekle bezdomnych w Stanach Zjednoczonych. Rzeczywiście, w badaniu At Home / Chez Soi, oszczędności kosztów netto osiągnięto tylko wśród uczestników najwyższego decyla kosztów bazowych. W związku z tym, stawianie czoła przyszłościom Mieszkalnictwa Pierwszego w oczekiwaniu, że pozwoli to zaoszczędzić pieniądze, może podważyć wysiłki zmierzające do zapewnienia skutecznej interwencji większości populacja, której ma służyć. Choć niektórzy zwolennicy mogą uznać te ustalenia za rozczarowujące, uważamy, że stanowią one okazję do ponownego rozważenia problemów związanych z zastosowaniem metryki wyników oszczędności kosztów do pierwszej lokaty. Po pierwsze, tworzenie oczekiwań w zakresie oszczędności kosztów wymaga podwójnego standardu. Ogólnie rzecz biorąc, nie ma oczekiwań, że służby zdrowia i usługi społeczne oszczędzają pieniądze. Zamiast tego inwestujemy w zabiegi, programy i usługi, które przynoszą korzyści po akceptowalnych kosztach, często oceniane na podstawie uzyskanych lat życia skorygowanych o jakość. Naleganie na oszczędności netto z programów Housing First pośrednio dezaktualizuje życie osób bezdomnych. Po drugie, skupienie się na oszczędnościach może przesłonić inne wskaźniki sukcesu i implikować niepowodzenia, gdy programy Housing First osiągną swój pierwotny cel, ale nie przyniosą oszczędności netto. Wreszcie, przecenianie wymiarów kosztów redukuje złożoną sytuację społeczną do kalkulacji finansowej. Zwolennicy i naukowcy nie powinni być zwolennikami poglądu, że Amerykanie są tak nieczuli, że będą wspierać reakcje na bezdomność tylko wtedy, gdy przynoszą dochody pieniężne netto. Przekonująca i bardziej rozsądna argumentacja przemawiająca za rozwiązaniem Housing First wynikałaby raczej z badań naukowych, względów ekonomicznych i wartości moralnych.
[więcej w: plan biegania dla początkujących, laryngolog w dublinie, nfz kielce przeglądarka skierowań ]

Zaszufladkowano do kategorii Bez kategorii | Otagowano , , | Możliwość komentowania Stałe miejsca wspomagające dla osób bezdomnych została wyłączona

Rosnąca cena naloksonu – ryzykuje wysiłki na rzecz przedawkowania

Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) najpierw zatwierdziła nalokson w 1971 r. Jako wstrzyknięcie (Narcan) w celu odwrócenia zatrucia opioidami lub przedawkowania. Chociaż wersja markowa została przerwana, generyczne wersje naloksonu są dostępne od 1985 roku, a obecnie zastrzyki są dostępne w dwóch dawkach (0,4 mg na mililitr i 1 mg na mililitr, patrz tabela). W 2014 r. FDA szybko zaaprobowała pierwszą formułę automatycznego wstrzykiwacza (Evzio), pojedynczą zastawkę o ustalonej dawce zaprojektowaną, aby umożliwić osobom bez treningu medycznego odwrócenie skutków przedawkowania opiatów. W 2015 r. Agencja przyspieszyła zatwierdzanie pierwszego preparatu w postaci sprayu do nosa (również wprowadzonego do obrotu pod nazwą Narcan); wcześniej, naloksonowe iniekcje (większe fiolki o dawce 1 mg na mililitr) rutynowo były stosowane poza etykietą z atomizerem do dostarczania donosowego.
W 2013 r. Ponad 80% naloksonu stosowano w przypadku przedawkowania heroiny, chociaż liczba zgonów związanych z przedawkowaniem na receptę i opioidami była dwukrotnie większa niż przedawkowania heroiny1. Kilka amerykańskich agencji federalnych zaleciło zwiększenie dostępu do naloksonu, szczególnie w przypadku opioidów na receptę. użytkowników. Administracja ds. Nadużywania Substancji i Mentalnych Usług Zdrowotnych opracowała zestaw narzędzi do zapobiegania przedawkowania w 2013 r., Zalecając klinicystom przepisanie naloksonu pacjentom przyjmującym opioidy po rozważeniu szeregu czynników, w tym tego, czy ci pacjenci otrzymywali długotrwałą lub wysokodawkową terapię opioidami.
W 2015 r. Departament Zdrowia i Opieki Społecznej opublikował swoje priorytety w zwalczaniu przedawkowania opiatów, w tym przyspieszenia opracowywania nowych preparatów naloksonu i produktów przyjaznych dla użytkownika oraz rozszerzenia wykorzystania naloksonu poprzez wypłaty dotacji dla państw na programy zakupu naloksonu. Na początku tego roku Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorób (CDC) zaleciło klinicystom przepisywanie naloksonu pacjentom przyjmującym opioidy i jednocześnie stosujących benzodiazepiny, pacjentów przyjmujących większe dawki opioidów (≥50 równoważników miligramów na milion morfiny na dobę) oraz pacjentów z przedawkowaniem w wywiadzie lub zaburzenie używania substancji. Ustawa kompleksowa o uzależnieniach i naprawach w 2016 r. Opiera się na tych wytycznych i wzywa do dodatkowych dotacji w celu rozszerzenia dostępu do naloksonu – na przykład poprzez szkolenia dla dostawców i zakup leków.
Podobnie niektóre państwa coraz częściej realizują inicjatywy mające na celu poprawę dostępu do naloksonu. Historycznie rzecz biorąc, lekarze przepisywali nalokson osobom trzecim, takim jak członkowie rodziny lub przyjaciele pacjentów zagrożonych przedawkowaniem. Jedną z nowych metod, przyjętą dotychczas przez 40 państw, jest zaoferowanie klinicystom różnych poziomów immunitetu od ścigania karnego i cywilnego za recepty osób trzecich. Ustawy w 42 stanach przyznają również przestępcom lub obywatelom immunitet przypadkowym osobom, które posiadają lub używają nielegalnych narkotyków, gdy świadczą usługi w nagłych wypadkach osobie, która przedawkowała, w tym podając nalokson lub dzwoniąc do ratowników.
Drugą strategią było umożliwienie osobom bez recepty uzyskanie naloksonu w aptekach za pośrednictwem stałych zleceń lekarzy, porozumień o współpracy, lub nakazu farmaceutycznego; takie podejście zostało zatwierdzone w 40 stanach, w porównaniu z 1 w 2012 r. Ogółem liczba państw posiadających co najmniej jedno prawo rozszerzające dostęp do naloksonu wzrosła z 8 w 2012 r. do 46 w 2016 r.
Poza prawodawstwem, szybko rosnąca liczba organizacji społecznych zapewnia zestawy naloksonowe i programy edukacyjne dla osób świeckich, a państwa i agencje partnerskie robią to samo z dostawcami usług ratownictwa medycznego (EMS).
Uwzględniając skupienie się na naloksonie i inicjatywach poszerzających zalecenia dotyczące jego stosowania, należałoby oczekiwać szybkiego wzrostu wykorzystania. Ale w latach 2009-2015 roczna liczba recept na nalokson wzrosła tylko z 2,8 miliona do 3,2 miliona; podczas gdy numery detalicznej recepty pozostały niezmienione, odsetek przypisany klinikom i dostawcom EMS wzrósł z 14% do 29% .2 Stosunkowo powolne przyjmowanie naloksonu może być w dużej mierze spowodowane stygmatyzacją i brakiem znajomości leczenia wśród lekarzy i klinicystów. użytkownicy opioidów.3 Kolejnym powodem może być rosnący koszt, który prawdopodobnie jest możliwy dzięki niewielkiej liczbie producentów, którzy go produkują.
Każda formulacja naloksonu – dwie dawki do wstrzykiwań, spray Naranma do nosa i automatyczny wstrzykiwacz Evzio – zasadniczo ma jednego dostawcę. Chociaż istnieje trzech producentów posiadających aprobatę FDA do iniekcji w dawkach 0,4 mg na mililitr, zdecydowana większość jest sprzedawana przez Hospira, która zwiększyła cenę o 129% od 2012 roku (patrz tabela). Tylko Amphastar produkuje zastrzyki 1 mg na mililitr, dawka stosowana bez oznakowania jako spray do nosa, który obecnie kosztuje 39,60 $ po wzroście o 95% we wrześniu 2014 r. Nowsze, łatwiejsze w użyciu formulacje są jeszcze droższe. Narcan kosztuje 150 USD za dwie dawki aerozolu do nosa. Dwudawkowy pakiet Evzio został wyceniony na 690 USD w 2014 r., Ale dziś wynosi 4 500 USD, co oznacza wzrost ceny o ponad 500% w ciągu nieco ponad 2 lat.
Nalokson Wzrost cen jest częścią ogólnej tendencji rosnących cen leków na receptę zarówno dla nowych markowych leków, jak i starych, nieopatentowanych leków generycznych. Społeczna frustracja rosnącymi cenami narkotyków doprowadziła do wielu ostatnich propozycji politycznych, w tym do nowych przepisów Vermont, wymagających firm do uzasadnienia podwyżek cen, do prób ograniczenia przez Kalifornię płatności za leki, a także do niedawno zaproponowanej i wspieranej przez obydwie strony ustawy Fair Accountability and Innovative Research Drug Pricing Act . Żadna z inicjatyw federalnych lub stanowych zwiększających dostępność naloksonu nie jest jednak zgodna z rosnącym kosztem leku. Uważamy, że taka polityka powinna wyraźnie wymagać od producentów obniżenia ceny naloksonu i zwiększenia przejrzystości w odniesieniu do ich kosztów, w szczególności związanych z opracowaniem nowego leku. preparaty. Na przykład cena Evzio znacznie wzrosła i bez wyjaśnień na miesiąc przed wydaniem wytycznych dotyczących kopiowania CDC. Kilku amerykańskich senatorów – ostatnio Susan Collins (R-ME) i Claire McCaskill (D-MO) – wysłało listy, prosząc producentów naloksonu o wyjaśnienie podwyżek cen. Chociaż prośby te przywołują najnowsze badania Mylan, producenta EpiPen, sytuacja naloksonu nie wzbudziła uwagi ani oburzenia inspirowanego tą sprawą, być może po części ze względu na piętno związane z używaniem opioidów. Istnieją dodatkowe kroki, aby rządy mogły wziąć pod uwagę wzrost ceny naloksonu. Po pierwsze, nalokson można było kupić w dużych ilościach, co spowodowałoby stabilne zapotrzebowanie, które mogłoby zmotywować dodatkowe firmy do rozpoczęcia produkcji leków – strategii, która została wykorzystana do produkcji szczepionek. Po drugie, rządy mogą powoływać się na prawo federalne 28 U.S.C. Sekcja 1498 zawiera umowę z producentem, który działa w imieniu Stanów Zjednoczonych i produkuje tańsze wersje opatentowanego przez firmę Evzio automatycznego wstrzykiwacza w zamian za uzasadnione tantiemy – podejście, które było brane pod uwagę przy zamawianiu ciprofloksacyny podczas zagrożenia wąglikiem w 2001 r.4 Po trzecie, w odpowiedzi do wzrostu cen leków generycznych, niektórzy obserwatorzy zaproponowali umożliwienie importu leków generycznych od międzynarodowych producentów, którzy otrzymali zgodę od organów regulacyjnych o standardach porównywalnych z normami FDA, 5 strategia, którą można by zastosować dla naloksonu.
[przypisy: dentysta ursynów, sildenafil bez recepty, szczepionka rekombinowana ]

Zaszufladkowano do kategorii Bez kategorii | Otagowano , , | Możliwość komentowania Rosnąca cena naloksonu – ryzykuje wysiłki na rzecz przedawkowania została wyłączona